On Board Trains Occupational Health and Safety Regulations

Version of the schedule from 2006-03-22 to 2015-09-10:


SCHEDULE II / ANNEXE II(Subsection 11.7(4)) / (paragraphe 11.7(4))Hazardous Occurence Report / Rapport sur la situation hasardeuse

Name of Employer:
Nom de l’employeur :
HAZARDOUS OCCURENCE:

SITUATION HASARDEUSE :

DESCRIPTION OF HAZARDOUS OCCURENCE:

DESCRIPTION DE LA SITUATION HASARDEUSE :

1Date

Date

2Hour

Heure

3Train

Train

Conductor

Chef de train

Engine

Locomotive

Engineman

Mécanicien

  • Use only one form for each accident, attaching plain extension sheets if insufficient space here.
4Place

Lieu

  • N’utilisez qu’un formulaire par accident; annexez des feuilles supplémentaires si l’espace est insuffisant.
Province

Province

INJURED EMPLOYEE:

EMPLOYÉ BLESSÉ :

Signature

Signature

5Name

Nom

Title

Titre

6Age

Âge

7Occupation

Occupation

8Residence

Résidence

9

Description of injury

Description de la blessure

  • SOR/95-105, s. 53.
Date modified: