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Denial of Licences for Family Orders and Agreements Enforcement Regulations (SOR/97-180)

Regulations are current to 2024-03-06 and last amended on 2020-12-22. Previous Versions

SCHEDULE 1(Section 2)

Canada flag
Department of Justice ​CanadaMinistère de la Justice Canada

Protected when received by the Department of Justice under the provisions of the Privacy Act

Protégé par le ministère de la Justice en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels

L01APPLICATION: LICENCE DENIAL UNDER PART III OF THE FAMILY ORDERS AND AGREEMENTS ENFORCEMENT ASSISTANCE ACT

PART 1APPLICANT IDENTIFICATION

Provincial enforcement service name01
Nom de l’autorité provinciale
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Application reference code no.02
N° de code de la demande
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Enforcement service reference no03
N° de référence de l’autorité provinciale
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Date notice sent to debtor
Date d’envoi de l’avis au débiteur04
Year / AnnéeMonth / MoisDay / Jour

PART 2DEBTOR INFORMATION

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Surname05
Nom de famille
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First name06
Prénom
blank line
Second name07
Second prénom
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Date of birth0809Gender
Date de naissanceYear / AnnéeMonth / MoisDay / Jour
  •  Male

  •  Female

  •  Another gender

  •  Information not available

Genre
  •  Masculin

  •  Féminin

  •  Autre genre

  •  Information non disponible

blank line10
Social Insurance Number
Numéro d’assurance sociale
blank line
Mother’s surname at her birth11
Nom de famille de la mère à sa naissance
blank line
Height12Metric (M) or Imperial (I)
Taille(if known / si elle est connue)Métrique (M) ou impérial (I)
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Colour of eyes13
Couleur des yeux(if known / si elle est connue)
blank line
City and country of birth14
Ville et pays de naissanceCity -Ville(if known /si elle est connue)
blank line
15
Country -Pays(if known / s’il est connu)
blank line
Language of choice161ENGLISH2FRENCH
Langue préféréeANGLAISFRANÇAIS
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Latest known address17
Dernière adresse connue
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City / Province18
Ville / Province
Postal Code19
Code postal
Country / Pays20
blank line
Employer name21
Nom de l’employeur
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(if known/ si elle est connue)
Employer address22
Adresse de l’employeur
City/Province23
Ville/Province
Postal Code24
Code postal
Country / Pays25

PART 3ORDER OR PROVISION IN DEFAULT

The debtor is in default of the following order or support provision:

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Date of support order or provision26
Date de l’ordonnance ou de la disposition alimentaireYear / AnnéeMonth / MoisDay / Jour
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Name of court27
Nom du tribunal
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Surname of parties28
Nom de famille des parties en causeVS. / C.
29
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Number of payments in default30
Nombre de paiements dus
blank lineAWeeklyESemi-annually
Payment period codeHebdomadaireSemestriel
Code de la période de paiementBBi-weeklyFAnnually
Aux deux semainesAnnuel
31CMonthlyGSemi-monthly
MensuelBimensuel
DQuarterly
Trimestriel
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Amount of arrears32$,.
Montant des arriérés

PART 4DOCUMENTS

This application must be accompanied by a Licence Denial Affidavit (L02).

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PART 5DECLARATION

I declare that the information given in this application is true and is for the purpose of applying for licence denial in accordance with theFamily Orders and Agreements Enforcement Assistance Act.

Y - Ablank lineMblank lineD - J
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Name of declarant (print)

Nom de l’attestataire (en caractères d’imprimerie)

Signature of declarant

Signature de l’attestataire

Date
Canada Trademark
JUS 342 (2013/06)
 

Date modified: