Mackenzie Valley Land Use Regulations (SOR/98-429)

Regulations are current to 2017-09-27 and last amended on 2017-06-20. Previous Versions

SCHEDULE 2/ANNEXE 2(Subsection/paragraphe 19(2))

Information in Support of an Application for a Land-Use Permit/Renseignements à l’appui d’une demande de permis d’utilisation des terres

1Applicant’s name and mailing address - Nom et adresse postale du demandeurFax no. - No de télécopieur
Telephone no. - No de téléphone
2Head office address - Adresse du siège socialFax no. - No de télécopieur
Field supervisor - Chef de chantierEmail address - Adresse courrielTelephone no. - No de téléphone
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Other personnel (subcontractor, contractors, company staff etc.) - Autre personnel (sous-traitants, entrepreneurs, personnel de société, etc.)

Total number of persons on site - Nombre total de personnes sur le chantier

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Eligibility - Conditions d’obtention

(Refer to section 18 of the Mackenzie Valley Land Use Regulations. - Consulter l’article 18 du Règlement sur l’utilisation des terres de la vallée du Mackenzie.)

(a)(i) ☐ a)(i)(a)(ii) ☐ a)(ii)(a)(iii) ☐ a)(iii)(b) ☐ b)
5Other rights, licences or permits related to this permit application (mineral rights, timber permits, water licences, etc.) - Autres droits, autorisations ou permis associés à cette demande de permis (droits miniers, permis de coupe, permis d’utilisation des eaux, etc.)
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  • a) Summary of operation (describe purpose, nature and location of all activities) (Provide details on a separate page, if necessary)

    (Refer to paragraph 19(3)(b) of the Mackenzie Valley Land Use Regulations.)

    Résumé du projet (exposer le but, la nature et l’emplacement de tous les travaux) (Au besoin, utiliser une autre page.)

    (Consulter l’alinéa 19(3)b) du Règlement sur l’utilisation des terres de la vallée du Mackenzie.)

  • b) Indicate if a camp is to be set up. If yes, indicate size of camp or describe camp. (Provide details on a separate page, if necessary.)

    Indiquer si un camp doit être aménagé. Si oui, indiquer sa dimension ou le décrire. (Au besoin, utiliser une autre page.)

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Summary of potential environmental and resource impacts and mitigation measures (describe the effects of the proposed land-use operation on land, water, flora and fauna and related socio-economic impacts). (Use separate page if necessary.)

Résumé des mesures d’atténuation et des répercussions possibles sur l’environnement et les ressources (décrire les effets du projet sur les terres, l’eau, la flore et la faune et les répercussions socio-économiques connexes). (Au besoin, utiliser une autre page.)

8Proposed restoration plans (Use a separate page if necessary) - Plans proposés de remise en état des terres (Au besoin, utiliser une autre page.)

Roads - Routes

Is this to be a pioneered road?

(Provide details on a separate page.)

Une route doit-elle être aménagée?

(Donner les détails sur une autre page.)

☐ Has the route been laid out or ground truthed?

Le tracé a-t-il été établi ou le terrain nivelé?

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Proposed disposal methods - Méthodes d’élimination proposées

  • a) Garbage - Ordures

  • b) Sewage (Sanitary and grey water) - Eaux usées (eaux d’égout et eaux ménagères)

  • c) Brush & trees - Broussailles et arbres

  • d) Overburden (Organic soils, waste material, etc.) - Terrain de recouvrement (dépôts organiques, déchets, etc.)

10

Equipment (includes drills, pumps, etc.) (Use separate page if necessary.)

Matériel (y compris foreuses, pompes, etc.) (Au besoin, utiliser une autre page.)

Number - NombreType and Size - Type et dimensionsProposed use - Utilisation proposée
11Fuels - CombustiblesNumber of containers - Nombre de réservoirsCapacity of containers - Capacité des réservoirsLocation - Emplacement
Diesel
Gasoline - Essence
Aviation Fuel - Carburant aviation
Propane
Other - Autre
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Containment fuel spill contingency plans (attach separate contingency plan if necessary)

Plans d’urgence de confinement de combustible en cas de déversement (au besoin, joindre un plan d’urgence distinct)

13Methods of fuel transfer (to other tanks, vehicles, etc.) - Méthodes de transfert des combustibles (à d’autres réservoirs, véhicules, etc.)
14

Period of operation (includes time to cover all phases of project work applied for, including restoration)

Durée du projet (comprend toute période du début à la fin des travaux, y compris la remise en état)

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Period of permit (up to five years, with maximum of two years of extension)

Période du permis (valide jusqu’à concurrence de cinq ans et prolongation maximale de deux ans)

Start Date

Date du début

Completion Date

Date d’achèvement

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Location of activities by map coordinates (attach maps and sketches)

Emplacement des travaux selon les coordonnées géographiques (joindre cartes et esquisses)

Minimum latitude (degree, minute)

Latitude minimale (degré, minute)

Maximum latitude (degree, minute)

Latitude maximale (degré, minute)

Minimum longitude (degree, minute)

Longitude minimale (degré, minute)

Maximum longitude (degree, minute)

Longitude maximale (degré, minute)

Map Sheet no.

No de feuille de carte

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Applicant - Demandeur

Print name in full, in upper case - Nom complet en majuscules

SignatureDate
18

Application fees for Type A or Type B permit + Land-use fees for federal public lands / Droits de demande de permis de Type A ou de Type B + droits d’utilisation des terres domaniales fédérales

  • a) Application fees for Type A or Type B permit (include the first two hectares) - $150.00 / Droits de demande de permis de Type A ou de Type B (couvrent les deux premiers hectares) - 150,00 $

$$

AND / ET

  • b) Land-use fees for federal public lands : / Droits d’utilisation des terres domaniales fédérales :

If more than two hectares of federal public lands are being used, enter the number of hectares in excess of the two hectares included in the Application fee / Si plus de deux hectares de terres domaniales fédérales sont utilisés, entrez le nombre d’hectares excédant les deux hectares inclus dans les droits de demande de permis

hectares at $50.00/hectare / hectares à 50,00 $/hectare

$$

Total fees - Total des droits

$$
  • SOR/2006-253, s. 15;
  • SOR/2013-166, ss. 28 to 31;
  • SOR/2016-128, s. 17;
  • SOR/2017-134, s. 1.
 
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