Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Loi à jour 2017-03-20; dernière modification 2016-06-17 Versions antérieures

FORMULE 34.1(paragraphe 737.1(4))Déclaration relative au dédommagement

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Au tribunal qui détermine la peine de (nom du délinquant), condamné(e) à l’égard d’une infraction prévue au Code criminel ou absous (absoute) de celle-ci en vertu de l’article 730 de la même loi.

Je soussigné(e), (nom du déclarant), déclare que (cocher la mention qui s’applique) :

  • Je ne réclame aucun dédommagement pour les dommages et pertes que j’ai subis par suite de la perpétration de l’infraction.
  • Je réclame un dédommagement d’une somme de $ pour les dommages et pertes que j’ai subis par suite de la perpétration de l’infraction.

Je déclare avoir subi les dommages et pertes ci-après par suite de la perpétration de l’infraction :

(Remplir le tableau ci-dessous si un dédommagement est réclamé.)

Description

(Décrire chaque dommage et perte.)

Valeur du dommage et de la perte

(Indiquer la valeur de chaque dommage et perte.)

1.

2.

3.

4.

Je comprends que la valeur de mes dommages et de mes pertes doit pouvoir être déterminée facilement par le tribunal. À cette fin, il m’incombe de lui fournir tous les documents nécessaires au soutien de ma requête en dédommagement, notamment les factures, reçus et estimations.

Fait le jour de 20, à

Signature du déclarant

  • 2011, ch. 6, art. 5;
  • 2015, ch. 13, art. 35.
 
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