ANNEXE(paragraphe 6(1))

Fiche de renseignements

Code d’identification de l’établissement  d’enseignement, le cas échéant :

Nom et adresse de l’établissement :

Personne-ressource :

No de téléphone : No de télécopieur : Courriel :

Renseignements sur l’émission, l’oeuvre ou l’objet du droit d’auteur

Code d’identification de l’exemplaire :

Titre de l’émission, oeuvre ou autre objet du droit d’auteur :

Autres renseignements permettant d’identifier l’émission, l’oeuvre ou l’objet du droit d’auteur :[p. ex. : titre d’épisode, sujet, description, titre de chanson]

Durée du segment reproduit : minutes

Date de diffusion (aa/mm/jj) : Heure de diffusion :

Autres renseignements permettant d’identifier le diffuseur :

Exécutions en public

(Énumérer uniquement les exécutions assujetties au paiement de redevances)

aa/mm/jj aa/mm/jj

(Énumérer les exécutions supplémentaires sur une autre feuille)

Attestation de destruction

J’atteste que l’exemplaire de l’émission, l’oeuvre ou l’objet du droit d’auteur visé par la présente fiche a été détruit.

Nom : Titre :

Signature : Date de destruction (aa/mm/jj) :

 
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