1. Nom et adresse du propriétaire du bâtiment

2. Nom et numéro de candidat (CDN)

3. Nombre de participations par le candidat à des exercices d’urgence

4. Renseignements sur le bâtiment :

• a) nom;

• b) port d’immatriculation;

• c) numéro officiel;

• d) type;

• e) cargaisons transportées pendant la période de service;

• f) puissance de propulsion;

• g) type de propulsion (moteur ou vapeur);

• h) type de moteur et fabricant;

• i) capacité nominale de production d’énergie électrique.

5. Date d’engagement du candidat

6. Date de congédiement du candidat

7. Grade et rang du candidat

8. Nombre de jours passés en mer et type de quart (nombre d’heures)

9. Description du service

10. Le cas échéant, les dates de début et de fin de la remise en fonction, de la mise au repos ou de la réparation

11. Signatures du chef mécanicien et du capitaine ou du représentant autorisé, attestant de l’exactitude des renseignements fournis