Règlement sur la sécurité et la santé au travail (pétrole et gaz) (DORS/87-612)

Règlement à jour 2017-09-27; dernière modification 2017-06-20 Versions antérieures

ANNEXE I(paragraphe 16.4(3))Rapport d’enquête de situation comportant des risques

Emploi et développement social Canada1. Genre de situation2. N° de dossier du ministère
□ Explosion□ Évanouissement
RAPPORT D’ENQUÊTE DE SITUATION COMPORTANT DES RISQUES□ Blessure invalidante□ Mesures d’urgenceBureau régional ou de district
□ Autre

Préciser

Numéro d’identification de l’employeur
3. Nom et adresse postale de l’employeurCode postal
Numéro de téléphone
Lieu de la situation comportant des risquesDate et heure de la situation comportant des risques
Conditions météorologiques
Nom du surveillant
TémoinsExploitant
Identification de l’appareil de forage, de l’installation de forage, de l’installation de production ou du véhicule de service
4. Description des circonstances
Description sommaire et coût estimatif des dommages matérielsOpération en cours
5. Nom de l’employé blessé (s’il y a lieu)ÂgeSexe
ProfessionNombre d’années d’expérience dans la profession
Description de la blessure
L’employé blessé a-t-il reçu une formation en prévention des accidents relativement aux fonctions qu’il exerçait au moment de la situation comportant des risques?
□ Oui □ Non Préciser
6. Causes directes de la situation comportant des risques
7. Mesures correctives qui seront appliquées par l’employeur et date de leur mise en oeuvre
Raisons pour lesquelles aucune mesure corrective ne sera prise
Autres mesures de prévention
8. Nom de la personne faisant l’enquêteSignatureDate
TitreNuméro de téléphone
9. Observations du comité local ou du représentant
Nom du membre du comité local ou du représentantSignatureDate
TitreNuméro de téléphone

Trav 369 (O et G) (rév. 2013–06–001)

COPIES 1 et 2 pour l’agent de santé et de sécurité, COPIE 3 pour le comité local ou pour le représentant, COPIE 4 pour l’employeur.

  • DORS/94-165, art. 66;
  • DORS/2014-141, art. 16.
 
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