Toute constatation anormale doit être inscrite sur la fiche d’examen médical du plongeur.

Nom de famille :  Prénom(s) :  Date de naissance : __________  Sexe : M/F

Taille : cm  Poids : kgTraits distinctifs : __________

Apparence générale : __________

Tête, yeux, oreilles, nez et gorge :  Normaux? Oui/NonInfection des voies respiratoires supérieures? Oui/NonDents et gencives normales? Oui/NonDentiers? Oui/NonCou normal? Oui/Non

Sinus normaux? Oui/NonRésultats des radiographies dentaires normaux? Oui/Non/Inexistants*Vision des couleurs normale? Oui/Non

PEAU : Éruptions? Oui/NonInfection? Oui/NonParasites? Oui/NonGlandes lymphatiques normales? Oui/NonÉpaisseur du pli cutané : Biceps gauche : mm Triceps gauche :  mm Muscle sous-scapulaire gauche : mm Muscle sacro-iliaque gauche : mm Seins normaux? Oui/Non

SYSTÈME RESPIRATOIRE : Cicatrices ou difformité du thorax? Oui/NonThorax normal à l’auscultation? Oui/NonBruits adventices? Oui/NonRésultats de la dernière radiographie pulmonaire normaux? Oui/NonCapacité vitale maximale (CVM) : 1. VEMS₁/CVM % : %

SYSTÈME  CARDIOVASCULAIRE : Tension artérielle :   /  Pouls :   / min. Varices? Oui/NonPouls et circulation périphériques normaux? Oui/NonChoc systolique normal? Oui/NonBruits du coeur normaux? Oui/NonSouffle cardiaque? Oui/NonÉlectrocardiogramme normal? Oui/NonRésultats d’épreuve d’effort normaux? (ex : test Ruffier)? Oui/NonRésultats  d’épreuve d’effort sur électrocardiogramme normaux? Oui/Non/Inexistants+

ABDOMEN : Organomégalie? Oui/NonMasses? Oui/NonHernies? Oui/NonSystème génito-urinaire normal? Oui/NonRectum normal? Oui/Non

SYSTÈME MUSCULO-SQUELETTIQUE : Radiographies des articulations* :

Colonne vertébrale normale? Oui/NonArticulations et membres normaux? Oui/Non

SYSTÈME NERVEUX CENTRAL : Puissance et tonus musculaire normaux? Oui/NonRéaction normale à la piqûre d’une aiguille? Oui/Non

Réflexes   bicipital    tricipital   stylo-radial   rotulien    achilléen   abdominal    plantaire   clonus du pied

Côté droit : __________

Côté gauche : __________

Fonction  cérébelleuse normale? Oui/NonFonction vestibulaire normale? Oui/NonSigne de Romberg présent? Oui/NonSigne de Nystagmus présent? Oui/NonÉlectroencéphalogramme normal? Oui/Non/Inexistant*Électronystagmogrammes normaux? Oui/Non/Inexistant*

ANALYSES EN LABORATOIRE : Hb : g/dL HCT : Trait drépanocytaire présent? Oui/Non* (d’après l’examen médical initial)

Groupe sanguin : Azote uréique du sang : * Créatinine : * Autres :

Urine pH : Urine :Présence d’albumine? Oui/NonPrésence de sucre? Oui/NonPrésence de protéines? Oui/NonPrésence de sang? Oui/Non

Observations sur toute constatation anormale relevée :

Le sujet a-t-il un défaut ou une maladie physique quelconque?		Oui/Non
Peut-il soutenir un effort prolongé?		Oui/Non
Peut-il travailler dans tous les climats s’il a reçu les vaccins nécessaires?		Oui/Non
Est-il inapte à la plongée de façon permanente?		Oui/Non
Est-il temporairement inapte à la plongée?	Oui/Non	Date du prochain examen : __________
Est-il apte à la plongée avec restrictions?	Oui/Non	Préciser : __________
* À la discrétion du médecin examinateur.
+ Obligatoire pour tous les plongeurs de plus de 35 ans.
Nom et adresse du médecin examinateur : __________
Signature :  Date :  Lieu : __________

À être remplie à  l’encre par le  plongeur.  Encercler les  réponses.  En cas  de doute, demander l’avis  du médecin examinateur.

• a) 

  Nom de famille : Prénom(s) :  Date de naissance : __________

N.A.S. : N^o d’assurance-maladie provinciale : __________

• b) 

  Avez-vous déjà subi un examen médical de plongeur commercial? Oui/NonDans l’affirmative, précisez la date et le lieu :  Quand avez-vous travaillé pour la 1^ère fois en milieu pressurisé? __________
• c) 

  Date et lieu de la dernière radiographie des os et des articulations : __________

Autres radiographies : Détail des vaccins reçus : __________

• d) 

  Avez-vous  déjà souffert de l’un des problèmes suivants?

1. Manifestations cutanées? Oui/Non 2. Douleurs ostéoarticulaires?  Oui/Non 3.  Manifestations neurologiques  liées  au  système  nerveux central? Oui/Non 4. Perturbations  du système cardio-pulmonaire? Oui/Non 5. Accident vestibulaire? Oui/Non 6. Barotraumatisme pulmonaire (surpression pulmonaire)? Oui/Non 7. Embolie gazeuse artérielle? Oui/Non 8. Problèmes reliés à la compression? Oui/Non 9.  Ostéonécrose (nécrose osseuse)? Oui/Non

Commentez toute réponse affirmative (Oui), en y indiquant les dates et le nombre de fois que vous avez éprouvé le problème : __________

__________

• e) 

  Avez-vous déjà souffert de l’une des affections suivantes ou été traité(e) pour l’une d’elles?

  1.	Asthme	Oui/Non	19.	Traumatismes crâniens	Oui/Non
  2.	Fièvre des foins ou allergies	Oui/Non	20.	Infarctus ou paralysie	Oui/Non
  3.	Allergie à des drogues ou médicaments	Oui/Non	21.	Céphalée sévère ou migraine	Oui/Non
  4.	Pneumothorax (poumon affaissé)	Oui/Non	22.	Dépression nerveuse ou maladie mentale	Oui/Non
  5.	Pneumonie ou pleurésie	Oui/Non	23.	Troubles oculaires	Oui/Non
  6.	Bronchite ou autre maladie pulmonaire	Oui/Non	24.	Ulcère peptique, duodénal ou à l’estomac	Oui/Non
  7.	Tuberculose	Oui/Non	25.	Maladie de la vésicule biliaire	Oui/Non
  8.	Troubles des sinus	Oui/Non	26.	Diarrhée ou maladie intestinale	Oui/Non
  9.	Maladie des oreilles	Oui/Non	27.	Jaunisse ou hépatite	Oui/Non
  10.	Fièvre rhumatismale	Oui/Non	28.	Maladies vénériennes	Oui/Non
  11.	Maladie ou souffle cardiaque	Oui/Non	29.	Mal de dent ou problèmes dentaires	Oui/Non
  12.	Douleurs ou palpitations thoraciques	Oui/Non	30.	Maladie ou blessure des os ou des articulations	Oui/Non
  13.	Varices	Oui/Non	31.	Blessures au dos ou douleurs lombaires chroniques	Oui/Non
  14.	Tendance au saignement	Oui/Non	32.	Autres maladies ou blessures graves	Oui/Non
  15.	Maladies de la peau	Oui/Non	33.	Femmes : Maladie gynécologique ou grossesse	Oui/Non
  16.	Diabète	Oui/Non	34.	Mal des transports	Oui/Non
  17.	Maladies tropicales	Oui/Non
  18.	Convulsions, syncopes ou crises d’épilepsie	Oui/Non

Commentez toute réponse affirmative (Oui), en y indiquant les dates : __________

__________

• f) 

  Si vous avez été hospitalisé(e) ou opéré(e), indiquez les dates et lieux : __________

__________

• g) 

  Avez-vous reçu un traitement médical au cours de la dernière année? Oui/NonDans l’affirmative, précisez : __________

__________

• h) 

  Prenez-vous ou avez-vous déjà pris des médicaments ou des drogues? Oui/NonDans l’affirmative, précisez : __________

__________

• i) 

  Fumez-vous?  Nombre par jour : Consommez-vous des boissons alcoolisées? Quantité par semaine : Avez-vous  déjà souffert de problèmes  de santé dus aux  drogues hallucinogènes, illicites ou accoutumantes? Oui/NonDans l’affirmative, précisez : __________

__________

Je, , domicilié(e) au (adresse) , atteste que les renseignements donnés ci-dessus sont exacts  autant que je sache et  permets qu’ils soient communiqués à  d’autres médecins qui s’intéressent à ma santé.

Signature : Date : Lieu : __________

Remarques du médecin : __________

__________

Le journal du plongeur a-t-il été examiné? Oui/NonSignature : (médecin) __________

Dans la négative, donnez la raison : Date : __________