FORMULE 79.04A

CANADA

PROVINCE DE L’ÎLE-DU-PRINCE-ÉDOUARD

SECTION DE PREMIÈRE INSTANCE DE LA COUR SUPRÊME DE L’ÎLE-DU-PRINCE-ÉDOUARD

Demande de (nom et prénom du demandeur) présentée en vertu de l’article 745 du Code criminel

Affidavit

Je, soussigné, (indiquer les nom et prénom du demandeur), détenu actuellement à (indiquer le nom de l’établissement et le lieu où il se trouve), dans la province de , dûment assermenté, déclare ce qui suit :

  • 1 Je suis le demandeur.

  • 2 Les faits énoncés dans la demande ci-jointe sont vrais.

(Signature du demandeur)

Assermenté devant moi le 19, à dans la province de

Commissaire aux serments

 
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