ANNEXE(articles 10 et 19)

PARTIE IDéclaration — organisme d’intervention

Je, (Nom), au nom de (Organisme d’intervention), déclare, conformément à l’alinéa 660.4(1)b) de la Loi sur la marine marchande du Canada, que les modalités d’intervention, l’équipement et les ressources visés par le plan d’intervention sont à la disposition de l’organisme d’intervention en conformité avec le Règlement sur les organismes d’intervention et les installations de manutention d’hydrocarbures.

(Signature du représentant de l’organisme d’intervention)(Date)

PARTIE IIDéclaration — installation de manutention d’hydrocarbures

Je, (Nom de l’exploitant de l’installation de manutention d’hydrocarbures) déclare, conformément à l’alinéa 660.2(4)c) de la Loi sur la marine marchande du Canada, que :

a) je vais observer le règlement pris au titre de l’alinéa 657(1)a) de la Loi sur la marine marchande du Canada, en cas d’événement de pollution par les hydrocarbures survenant à l’installation lors du chargement ou du déchargement d’hydrocarbures sur un navire, en suivant les modalités suivantes :

(Indiquer de quelle manière l’exploitant va satisfaire aux exigences du règlement pris en vertu de l’alinéa 657(1)a) de la Loi.)

b) j’ai, conformément à l’alinéa 660.2(4)b) de la Loi sur la marine marchande du Canada, conclu une entente avec l’organisme d’intervention agréé suivant :

(Nom de l’organisme d’intervention)

L’entente est à l’égard de (Nombre de tonnes) tonnes d’hydrocarbures pour (Lieu où l’installation de manutention d’hydrocarbures est située)

c) les personnes dont les noms apparaissent ci-dessous sont autorisées à mettre à exécution l’entente prévue à l’alinéa b):

(Nom, adresse, numéro de téléphone, télécopieur ou télex)

(Nom, adresse, numéro de téléphone, télécopieur ou télex) (Si l’espace est insuffisant, veuillez joindre des feuilles)

d) les personnes dont les noms apparaissent ci-dessous sont autorisées à mettre à exécution le plan d’urgence contre la pollution par les hydrocarbures :

(Nom, adresse, numéro de téléphone, télécopieur ou télex)

(Nom, adresse, numéro de téléphone, télécopieur ou télex) (Si l’espace est insuffisant, veuillez joindre des feuilles)

(Signature de l’exploitant de l’installation de manutention d’hydrocarbures ou de son représentant)

(Date)

 
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