ANNEXE I(paragraphe 4(1) et article 5)Demande

REMARQUE : Au meilleur de votre connaissance, indiquez :
Nom du ministère :
Nom du programme :
Somme approximative réclamée :

REMARQUE : Tous les suppressions ou changements doivent être paraphés par le demandeur et les témoins.

Province d

DANS L’AFFAIRE DE LA SUCCESSION DE :

(Nom et prénom de la personne décédée)

SAVOIR :

  • 1 Je soussigné,(Nom et prénom du demandeur), âgé(e) de , de (Adresse)(Ville ou village) de la province d (Province) Code postal

    fais une demande conformément à l’article 3 du Règlement de 1996 sur les versements aux successions.

  • 2 Je suis (Lien de parenté) de feu(e) (Nom et prénom de lapersonne décédée) qui est décédé(e) à (Ville ou village), (Province) le(jour)(Mois)(Année) dont copie de l’acte de décès se trouve ci-annexée et qui est décédé(e) : (cochez la case appropriée) sans laisser de testament laissant un testament dont copie est ci-jointe.

    (Remarque : si le testament est holographe, veuillez fournir une preuve de son homologation ou de sa vérification)

  • 3 Lors de son décès, la personne décédée était domiciliée à (Ville ou village), (Province)

  • 4 Je suis : (cochez la case appropriée)

  • 5 Les renseignements fournis dans la présente demande sont exacts.

  • 6 Je consens à exonérer Sa Majesté du chef du Canada de toute perte ou de tout dommage qui pourrait résulter du versement qui me sera fait.

  • 7 Je consens à rembourser tout versement excédentaire ou erroné, et je reconnais qu’un tel paiement est une dette due à Sa Majesté du chef du Canada.

(Signature du demandeur)(Signature - témoin 1)(Signature - témoin 2)

(Nom en majuscules - témoin 1)(Nom en majuscules - témoin 2).

(Ville ou village), (Province)

(Jour)(Mois)(Année).

REMARQUE : Les témoins ne doivent avoir aucun intérêt dans la succession de la personne décédée et ne doivent pas être des parents du demandeur.

 
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