ANNEXE(paragraphe 3(1))

FORMULE A

CANADA

TERRITOIRES DU NORD-OUEST

Affidavit

Je soussigné, (nom et prénom du demandeur), actuellement détenu au (nom et lieu de l’établissement) dans les Territoires du Nord-Ouest (ou dans la province de ),

déclare sous serment :

  • 1 
    Que je suis le demandeur.
  • 2 
    Que les faits décrits dans la demande ci-jointe sont vrais.

(Signature du demandeur)

Assermenté devant moi le 19, à dans les Territoires du Nord-Ouest (ou dans la province de )

Commissaire aux serments ou notaire

 
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