ANNEXE

(RÈGLE 8.02)

FORMULE 1

CANADANo DE DOSSIER :
Province du Manitoba
COUR DU BANC DE LA REINE
(Centre)
AVIS D’APPEL
RELATIVEMENT À L’APPEL DE__________
(Nom au complet de l’appelant)
VEUILLEZ NOTER que l’appelant interjette appel de :
□ LA CONDAMNATION□ LA SENTENCE□ L’ORDONNANCE
1. Lieu de la condamnation□ 408, avenue York, Winnipeg (Manitoba)
□ 373, Broadway, Winnipeg (Manitoba)
□ __________
(autre)
2. Tribunal dont la décision est portée en appel : __________
3. Infraction(s) visée(s) : __________
4. Sentence imposée, s’il y a lieu :__________
5. Date de la condamnation ou de l’ordonnance : __________
6. Date de la peine : __________
LES MOTIFS DE L’APPEL SONT LES SUIVANTS : (énoncer brièvement) __________
__________
__________
Mesures de redressement demandées : __________
__________
__________
Adresse de l’appelant aux  __________
fins de signification : __________
Fait le jour d(e) 19 .
□ Preuve non enregistrée
□ Preuve enregistrée
transcription requise
Signature de l’appelant ou de l’avocat
MG 10505 (Rév. 12/91)