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Règlement sur la quarantaine

Version de l'annexe du 2006-03-22 au 2006-12-11 :


ANNEXE I(art. 29)

Ministère de la Santé nationale et du Bien-être social Direction générale des services médicaux — Service de quarantaine

Avis de surveillance et engagement à se présenter devant le médecin régional compétent

SECTION A — PERSONNE S'ENGAGEANT À SE PRÉSENTERNUMÉRO DE SÉRIE
NOM DE FAMILLE (lettres moulées)PRÉNOMSSEXE

M      F

AUTRES PERSONNES
ADRESSE DE LA DESTINATIONADRESSE DE LA RÉSIDENCEDATE DU MESSAGE TRANSMIS PAR TÉLÉPHONE/TÉLÉGRAMME
MODE D'ARRIVÉEPORT DE DÉPARTPORT D'ARRIVÉEDATE D'ARRIVÉE
(Ligne aérienne et numéro de vol ou nom du navire)
SECTION B — AVIS DE SURVEILLANCE

Vous êtes autorisé à vous rendre directement à votre adresse de destination si,

a) une fois arrivé à votre adresse de destination, vous vous présentez devant le médecin régional compétent et si vous vous placez sous sa surveillance pour une période deline blancjours; et si

b) vous signez l'engagement prescrit ci-dessous.

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Signature de l'agent de quarantaineline blanc

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SECTION C — ENGAGEMENT À SE PRÉSENTER ET À SE SOUMETTRE À LA SURVEILLANCE

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J'accuse réception de l'Avis d'engagement et de surveillance, que je comprends et, une fois autorisé par un agent de quarantaine à me rendre directement à destination, je m'engage par les présentes à me présenter, dès mon arrivée, devant le médecin régional compétent et à me placer sous sa surveillance pour une période deline blanc.jours.

Signé en celine blancjour d'line blanc19line blanc

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Signatureline blanc


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