Government of Canada / Gouvernement du Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Recherche

ANNEXE 6(article 71, paragraphe 131(3) et article 152)Déclaration relative aux déboursements de casino

PARTIE ARenseignements relatifs à la personne ou entité qui fait la déclaration et à l’établissement où le déboursement est effectué

  • 1* 
    Le nom ou la dénomination sociale de la personne ou entité
  • 2* 
    Le numéro d’identification que le Centre lui a attribué
  • 3* 
    Le numéro qui identifie l’établissement
  • 4* 
    L’adresse de l’établissement
  • 5* 
    Le nom d’une personne-ressource
  • 6 
    L’adresse de courriel de la personne-ressource
  • 7* 
    Le numéro de téléphone de la personne-ressource

PARTIE BRenseignements sur le déboursement

  • 1* 
    La date du déboursement
  • 2* 
    L’heure du déboursement
  • 3* 
    Les type et montant du déboursement
  • 4* 
    Si le déboursement est sous forme de fonds, les types de fonds en cause et le montant pour chaque type
  • 5* 
    Si le déboursement n’est pas sous forme de fonds, la forme du déboursement et sa valeur
  • 6* 
    La manière dont le déboursement est effectué
  • 7* 
    Le nom des personnes ou entités en cause, ainsi que leur numéro de compte ou de police ou, à défaut, leur numéro d’identification
  • 8* 
    Le type d’opération au cours de laquelle le déboursement a lieu
  • 9* 
    L’objet du déboursement

PARTIE CRenseignements sur le compte et sur les numéros de référence

  • 1* 
    Les numéros de compte et autres numéros de référence équivalents liés à l’opération au cours de laquelle le déboursement est effectué
  • 2* 
    Le type de compte
  • 3* 
    Le numéro de succursale, le numéro d’institution et tout autre numéro semblable lié au compte ou au numéro de référence
  • 4* 
    Dans le cas d’un compte de casino, l’adresse du casino où le compte est situé
  • 5* 
    Le nom de chaque titulaire du compte
  • 6* 
    Le type de monnaie fiduciaire du compte
  • 7 
    La date d’ouverture du compte

PARTIE DRenseignements relatifs à la personne qui demande le déboursement

  • 1* 
    Le nom de la personne
  • 2 
    Son nom d’emprunt
  • 3* 
    Sa date de naissance
  • 4* 
    Son adresse
  • 5 
    Son pays de résidence
  • 6 
    Son adresse de courriel
  • 7 
    Son numéro de téléphone
  • 8* 
    La nature de son entreprise principale ou sa profession
  • 9 
    Le numéro d’identification que le casino lui a attribué
  • 10* 
    Le type de document ou de renseignement ayant servi à identifier la personne ou à vérifier son identité ainsi que le numéro du document ou celui associé au renseignement
  • 11* 
    Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
  • 12 
    Le nom ou la dénomination sociale de l’employeur de la personne
  • 13 
    Si la demande est faite en ligne, le type d’appareil utilisé
  • 14 
    Le numéro d’identification de l’appareil
  • 15 
    L’adresse de Protocole Internet utilisée par l’appareil
  • 16 
    Le nom d’utilisateur de la personne
  • 17 
    Les date et heure de la session en ligne de la personne au cours de laquelle la demande est faite

PARTIE ERenseignements relatifs à l’entité qui demande le déboursement

  • 1* 
    La dénomination sociale de l’entité
  • 2* 
    Son adresse
  • 3 
    Son numéro de téléphone
  • 4* 
    La nature de son entreprise principale
  • 5 
    Le numéro d’identification que lui a attribué le casino
  • 6* 
    Le nom de chaque personne ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
  • 7* 
    Le type de document ou de renseignement ayant servi à identifier l’entité ou à vérifier son identité ainsi que le numéro du document ou celui associé au renseignement
  • 8* 
    Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
  • 9 
    Si la demande est faite en ligne, le type d’appareil utilisé
  • 10 
    Le numéro d’identification de l’appareil
  • 11 
    L’adresse de Protocole Internet utilisée par l’appareil
  • 12 
    Le nom d’utilisateur de l’entité
  • 13 
    Les date et heure de la session en ligne de l’entité au cours de laquelle la demande de déboursement est faite

PARTIE FRenseignements relatifs à la personne ou entité pour le compte de qui le déboursement est demandé

  • 1* 
    Le nom ou la dénomination sociale de la personne ou entité
  • 2* 
    Son adresse
  • 3 
    Son adresse de courriel
  • 4 
    Son numéro de téléphone
  • 5* 
    La nature de son entreprise principale ou sa profession
  • 6 
    Le numéro d’identification que lui a attribué le casino
  • 7 
    Le type de document ou de renseignement ayant servi à identifier la personne ou entité ou à vérifier son identité ainsi que le numéro du document ou celui associé au renseignement
  • 8 
    Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
  • 9* 
    Le lien de la personne ou entité avec la personne ou entité qui a demandé le déboursement
  • 10 
    Dans le cas d’une personne :
    • a) 
      son nom d’emprunt
    • b) 
      sa date de naissance
    • c) 
      son pays de résidence
    • d) 
      le nom ou la dénomination sociale de son employeur
  • 11 
    Dans le cas d’une entité :
    • a) 
      le nom de chaque personne ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
    • b)* 
      son numéro de constitution ou d’enregistrement ainsi que le territoire et le pays de délivrance de ce numéro

PARTIE GRenseignements relatifs à la personne ou entité qui reçoit le déboursement (si elle n’est pas la personne ou entité visée aux parties D, E ou F)

  • 1* 
    Le nom ou la dénomination sociale de la personne ou entité
  • 2* 
    Son adresse
  • 3 
    Son adresse de courriel
  • 4 
    Son numéro de téléphone
  • 5 
    La nature de son entreprise principale ou sa profession
  • 6 
    Le numéro d’identification que lui a attribué le casino
  • 7 
    Le type de document ou de renseignement ayant servi à identifier la personne ou entité ou à vérifier son identité ainsi que le numéro du document ou celui associé au renseignement
  • 8 
    Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
  • 9* 
    Le lien de la personne ou entité avec la personne ou entité qui a demandé le déboursement
  • 10 
    Le lien de la personne ou entité avec la personne ou entité pour le compte de qui le déboursement est demandé
  • 11 
    Si la personne ou entité a reçu le paiement en ligne, son nom d’utilisateur
  • 12 
    Dans le cas d’une personne :
    • a) 
      son nom d’emprunt
    • b) 
      sa date de naissance
    • c) 
      son pays de résidence
    • d) 
      le nom ou la dénomination sociale de son employeur
  • 13 
    Dans le cas d’une entité :
    • a) 
      le nom de chaque personne ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
    • b) 
      son numéro de constitution ou d’enregistrement ainsi que le territoire et le pays de délivrance de ce numéro
 
Date de modification :