ANNEXE 8(paragraphes 42(1), (3) et (4))Déclaration relative aux déboursements de casino importants
PARTIE A
Renseignements sur l’établissement où le déboursement est effectué
1*
Le numéro d’identification de l’établissement où le déboursement est effectué (par ex. le numéro d’identification du casino ou son numéro de licence ou autre numéro d’identification), le cas échéant
2*
Le nom au complet de la personne qui fait la déclaration ou la dénomination sociale au complet de l’entité qui la fait
3*
L’adresse au complet de l’établissement où le déboursement est effectué
4*
Les nom et numéro de téléphone de la personne à contacter
PARTIE B
Renseignements sur le déboursement
1*
La date du déboursement
2
L’heure du déboursement
3*
Le détail du déboursement et son objet, notamment :
a)
la raison du déboursement (rachat de jetons, bons de jeu, paiement ou autre raison), la somme reçue et le type de devise
b)
le type de déboursement (espèces, chèques, télévirement, dépôt dans le compte de l’institution financière ou autre type de déboursement), la somme déboursée, le type de devise et, le cas échéant, les nom, numéro de compte de chaque personne en cause, autre que celle visée à l’article 2 de la partie A ou aux parties D ou F, et numéro de succursale ou de transit pour chaque compte, et les nom, numéro de compte de chaque entité en cause, autre que celle visée à l’article 2 de la partie A ou à la partie E, et numéro de succursale ou de transit pour chaque compte
4*
La manière selon laquelle le déboursement est effectué (en personne, par véhicule blindé ou d’une autre manière)
PARTIE C
Renseignements sur le compte du casino (le cas échéant)
1*
Le numéro de compte
2*
Le numéro d’identification du casino, le cas échéant
3*
Le type de compte (crédit, acompte ou autre)
4*
Le nom au complet de chaque titulaire de compte
5*
La devise dans laquelle les opérations sont effectuées sur le compte
PARTIE D
Renseignements sur la personne qui demande le déboursement
1*
Le nom au complet de la personne
2
Le numéro de client que lui a attribué la personne ou l’entité qui fait la déclaration, le cas échéant
3*
Son adresse au complet
4
Son numéro de téléphone personnel
5
Son pays de résidence
6*
Le type de document ou autre renseignement ayant servi à son identification et le numéro du document ou le numéro associé au renseignement
7*
Le territoire et le pays de délivrance du document ou de l’autre renseignement ayant servi à son identification
8*
Sa date de naissance
9
Son numéro de téléphone d’affaires
10*
Son métier ou sa profession
PARTIE E
Renseignements sur l’entité pour le compte de laquelle le déboursement est reçu (le cas échéant)
1*
La dénomination sociale de l’entité
2*
Son numéro de constitution et le territoire où elle a été constituée, le cas échéant
3*
La nature de son entreprise
4*
Son adresse au complet
5
Son numéro de téléphone
6
Le nom au complet des personnes ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
PARTIE F
Renseignements sur la personne pour le compte de laquelle le déboursement est reçu (le cas échéant)
1*
Le nom au complet de la personne
2*
Son adresse au complet
3
Son numéro de téléphone personnel
4
Son numéro de téléphone d’affaires
5
Le type de document ou autre renseignement ayant servi à son identification et le numéro du document ou le numéro associé au renseignement
6
Le territoire et le pays de délivrance du document ou de l’autre renseignement ayant servi à son identification
7
Sa date de naissance
8
Son métier ou sa profession
9
Son pays de résidence
10
Le lien existant entre la personne qui demande le déboursement et celle pour le compte de laquelle le déboursement est reçu
