Règlement transitoire sur la sécurité des opérations de plongée dans la zone extracôtière Canada – Nouvelle-Écosse (DORS/2015-6)
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Règlement à jour 2024-03-06
ANNEXE 5(sous-alinéas 26b)(ii) et 62b)(ii))
Fiche d’examen médical du directeur ou du pilote de système ADS
PARTIE 1 — À remplir par le médecin
Inscrivez toute constatation anormale sur la présente fiche. Encerclez la bonne réponse lorsqu’il y a lieu.
Nom de famille : Prénom(s) : Date de naissance : Sexe : M/F
Taille : cm Poids : kg Traits distinctifs :
Apparence générale :
TÊTE, YEUX, OREILLES, NEZ ET GORGE : Normaux ? Oui/Non Vision des couleurs normale? Oui/Non
Audiométrie : Oreille droite normale ? Oui/Non Oreille gauche normale? Oui/Non
VISION : | Éloignée | Éloignée avec verres | Rapprochée | Rapprochée avec verres | Champ visuel normal | Fonds normaux |
---|---|---|---|---|---|---|
Oeil droit : | Oui/Non | Oui/Non | ||||
Oeil gauche : | Oui/Non | Oui/Non | ||||
Deux yeux : | Oui/Non | Oui/Non |
PEAU : Éruptions ? Oui/Non Infection ? Oui/Non Parasites ? Oui/Non Glandes lymphatiques normales ? Oui/Non Seins normaux ? Oui/Non
SYSTÈME RESPIRATOIRE : Cicatrices ou difformité du thorax ? Oui/Non Thorax normal à l’auscultation ? Oui/Non Bruits adventices ? Oui/Non Résultats de la dernière radiographie pulmonaire normaux ? Oui/Non/InexistantsNote de bas de page *
Retour à la référence de la note de bas de page *À la discrétion du médecin examinateur.
SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE : Tension artérielle : / pouls : / min. Pouls et circulation périphériques normaux ? Oui/Non Choc systolique normal ? Oui/Non Bruits du coeur normaux? Oui/Non Souffle cardiaque ? Oui/Non Électrocardiogramme normal? Oui/Non Résultats d’épreuve d’effort normaux? (Ex : épreuve de Ruffier) Oui/Non
ABDOMEN : Organomégalie ? Oui/Non Masses ? Oui/Non Hernies ? Oui/Non Système génito-urinaire normal ? Oui/Non Rectum normal ? Oui/Non
SYSTÈME MUSCULO-SQUELETTIQUE : Colonne vertébrale normale ? Oui/Non Articulations et membres normaux ? Oui/Non
SYSTÈME NERVEUX CENTRAL : Puissance et tonus musculaire normaux? Oui/Non Réaction normale à la piqûre d’une aiguille ? Oui/Non Réaction normale à l’effleurement ? Oui/Non Fièvre ? Oui/Non Vibration ? Oui/Non Sensibilité propioceptive normale ? Oui/Non Nerfs crâniens normaux ? Oui/Non
Réflexes : | Bicipital | Tricipital | Stylo-radial | Rotulien | Achilléen | Abdominal | Plantaire | Clonus du pied |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Côté droit : | ||||||||
Côté gauche : |
Fonction cérébelleuse normale ? Oui/Non Fonction vestibulaire normale ? Oui/Non Signe de Romberg présent ? Oui/Non Signe de Nystagmus présent ? Oui/Non
ANALYSES EN LABORATOIRE : Hb : g/dL HCT : Note de bas de page *Trait drépanocytaire présent ? Oui/NonNote de bas de page * (d’après l’examen médical initial)
Groupe sanguin : Azote uréique du sang : Note de bas de page *Créatinine : Note de bas de page *Autres :
Urine pH : Urine : Présence d’albumine ? Oui/Non Présence de sucre ? Oui/Non Présence de protéines ? Oui/Non Présence de sang ? Oui/Non
Observations sur toute constatation anormale relevée :
Le sujet a-t-il un problème ou une maladie physique quelconque? | Oui/Non | |
Peut-il soutenir un effort prolongé? | Oui/Non | |
Peut-il travailler dans tous les climats s’il a reçu les vaccins nécessaires? | Oui/Non | |
Est-il inapte à la plongée de façon permanente? | Oui/Non | |
Est-il temporairement inapte à la plongée? | Oui/Non | Date du prochain examen : |
Est-il apte à la plongée avec restrictions? | Oui/Non | Préciser : |
Nom et adresse du médecin examinateur : | ||
Signature : Date : Lieu : |
PARTIE 2 — À remplir à l’encre par le directeur ou le pilote de système ADS, selon le cas
Encerclez la bonne réponse lorsqu’il y a lieu. En cas de doute, demandez l’avis du médecin examinateur.
- a)Nom de famille : Prénom(s) : Date de naissance : N. A. S. : No d’assurance-maladie provinciale :
- b)Avez-vous déjà subi un examen médical de pilote de système ADS ? Oui/Non Dans l’affirmative, précisez la date et le lieu :
- c)Date et lieu des radiographies subies :
- d)Précisions sur les vaccins reçus :
- e)Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de l’une des affections ci-après ou été traité pour l’une d’elles ?
1 AsthmeOui/Non
2 Fièvre des foins ou allergiesOui/Non
3 Allergie à des drogues ou à des médicamentsOui/Non
4 Pneumonie ou pleurésieOui/Non
5 Bronchite ou autre maladie pulmonaireOui/Non
6 TuberculoseOui/Non
7 Troubles des sinusOui/Non
8 Maladie des oreillesOui/Non
9 Hypertension artérielleOui/Non
10 Fièvre rhumatismaleOui/Non
11 Maladie ou souffle cardiaqueOui/Non
12 Douleurs ou palpitations thoraciquesOui/Non
13 Tendance au saignementOui/Non
14 Maladies de la peauOui/Non
15 DiabèteOui/Non
16 Maladies tropicalesOui/Non
17 Convulsions, syncopes ou crises d’épilepsieOui/Non
18 Étourdissements ou pertes d’équilibreOui/Non
19 Traumatisme crânienOui/Non
20 Infarctus ou paralysieOui/Non
21 Céphalée sévère ou migraineOui/Non
22 Dépression nerveuse ou maladie mentaleOui/Non
23 Troubles oculairesOui/Non
24 Ulcère peptique, duodénal ou à l’estomacOui/Non
25 Maladie de la vésicule biliaireOui/Non
26 Diarrhée ou maladie intestinaleOui/Non
27 Jaunisse ou hépatiteOui/Non
28 Maladie du rein ou de la vessieOui/Non
29 Maladie ou blessure des os ou des articulationsOui/Non
30 Blessures au dos ou douleurs lombaires chroniquesOui/Non
31 Autres maladies ou blessures gravesOui/Non
32 Mal des transportsOui/Non
33 VaricesOui/Non
Commentez toute réponse affirmative, en y indiquant les dates :
- f)Si vous avez été hospitalisé ou opéré, indiquez les dates et lieux :
- g)Avez-vous reçu un traitement médical au cours de la dernière année? Oui/NonDans l’affirmative, précisez :
- h)Prenez-vous ou avez-vous déjà pris des médicaments ou des drogues? Oui/NonDans l’affirmative, précisez :
- i)Si vous fumez, combien de cigarettes fumez-vous? Nombre par jour : Si vous consommez de l’alcool, combien de verres de vin /semaine, de bière /semaine et d’autres boissons alcoolisées /semaine buvez-vous? Avez-vous déjà eu des problèmes de santé liés à la consommation de drogues hallucinogènes, illicites ou accoutumantes? Oui/Non Dans l’affirmative, précisez :
Je soussigné, , domicilié au (adresse) , atteste que les renseignements donnés ci-dessus sont à ma connaissance exacts et permets qu’ils soient communiqués à d’autres médecins qui s’intéressent à ma santé.
Signature : Date : Lieu :
PARTIE 3 — Déclaration du médecin
Remarques du médecin :
Le journal du sujet a-t-il été examiné? Oui/Non.
Dans la négative, donnez la raison :
Signature du médecin :
Date :
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