ANNEXE 3(alinéas 5(1)i) et j))

Rapport d’accident ou d’incident

  • Nom du véhicule ou de l’installation : line blanc Exploitant : line blanc
  • Directeur : line blanc Entrepreneur en plongée : line blanc
  • Personnes impliquées : line blanc Date : line blanc
  • Type de plongée :
  • Objet de la plongée :
  • Équipement personnel de plongée utilisé :
  • Matériel de plongée utilisé :
  • Description de la plongée :
  • Profondeur : line blanc Durée du séjour au fond : line blanc
  • Heure d’immersion : line blanc Tables utilisées : line blanc
  • Méthode de remontée :
  • Vitesse et heure de la remontée : line blanc Heure de retour à la surface : line blanc
  • Nom du médecin de plongée spécialisé ou du technicien médical qui a soigné le plongeur ou le pilote :
  • Traitement : line blanc Nom du plongeur ou du pilote traité : line blanc Table de thérapie utilisée :
  • État de santé du plongeur ou du pilote après traitement :
  • Nombre de plongées effectuées par le plongeur ou le pilote dans les vingt-quatre heures précédant l’accident ou l’incident :
  • Mélange(s) gazeux utilisé(s) :
    • (pour la plongée)
    • (pour le traitement)
  • Température de l’air : line blanc Vitesse des vents : line blanc État de la mer : line blanc
  • Type de fond marin : line blanc Visibilité : line blanc
  • État de l’équipement personnel de plongée après l’accident ou l’incident :
  • Équipement personnel de plongée examiné à
    • (lieu et date)
  • par :
    • (nom de l’examinateur)
  • Résumé de l’accident ou de l’incident :
    • (Annexer des feuilles supplémentaires au besoin.)
  • Signature de l’exploitant ou de son représentant
  • Signature du directeur
 
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