ANNEXE 5(sous-alinéas 26b)(ii) et 62b)(ii))

Fiche d’examen médical du directeur ou du pilote de système ADS

PARTIE 1 — À remplir par le médecin

Inscrivez toute constatation anormale sur la présente fiche. Encerclez la bonne réponse lorsqu’il y a lieu.

Nom de famille : line blanc Prénom(s) : line blanc Date de naissance : line blanc Sexe : M/F

Taille : line blanc cm   Poids : line blanc kg   Traits distinctifs :

Apparence générale :

TÊTE, YEUX, OREILLES, NEZ ET GORGE :   Normaux ? Oui/Non   Vision des couleurs normale? Oui/Non

Audiométrie :   Oreille droite normale ? Oui/Non   Oreille gauche normale? Oui/Non

VISION :ÉloignéeÉloignée avec verresRapprochéeRapprochée avec verresChamp visuel normalFonds normaux
Oeil droit :Oui/NonOui/Non
Oeil gauche :Oui/NonOui/Non
Deux yeux :Oui/NonOui/Non

PEAU :   Éruptions ? Oui/Non   Infection ? Oui/Non   Parasites ? Oui/Non   Glandes lymphatiques normales ? Oui/Non   Seins normaux ? Oui/Non

SYSTÈME RESPIRATOIRE :   Cicatrices ou difformité du thorax ? Oui/Non   Thorax normal à l’auscultation ? Oui/Non   Bruits adventices ? Oui/Non   Résultats de la dernière radiographie pulmonaire normaux ? Oui/Non/InexistantsNote de bas de page *

SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE :   Tension artérielle :   /  pouls :   / min.   Pouls et circulation périphériques normaux ? Oui/Non   Choc systolique normal ? Oui/Non   Bruits du coeur normaux? Oui/Non   Souffle cardiaque ? Oui/Non   Électrocardiogramme normal? Oui/Non   Résultats d’épreuve d’effort normaux? (Ex : épreuve de Ruffier) Oui/Non

ABDOMEN :   Organomégalie ? Oui/Non   Masses ? Oui/Non   Hernies ? Oui/Non   Système génito-urinaire normal ? Oui/Non   Rectum normal ? Oui/Non

SYSTÈME MUSCULO-SQUELETTIQUE :   Colonne vertébrale normale ? Oui/Non   Articulations et membres normaux ? Oui/Non

SYSTÈME NERVEUX CENTRAL :   Puissance et tonus musculaire normaux? Oui/Non   Réaction normale à la piqûre d’une aiguille ? Oui/Non   Réaction normale à l’effleurement ? Oui/Non   Fièvre ? Oui/Non   Vibration ? Oui/Non   Sensibilité propioceptive normale ? Oui/Non   Nerfs crâniens normaux ? Oui/Non

Réflexes :BicipitalTricipitalStylo-radialRotulienAchilléenAbdominalPlantaireClonus du pied
Côté droit :
Côté gauche :

Fonction cérébelleuse normale ? Oui/Non   Fonction vestibulaire normale ? Oui/Non   Signe de Romberg présent ? Oui/Non   Signe de Nystagmus présent ? Oui/Non

ANALYSES EN LABORATOIRE :   Hb : line blanc g/dL line blanc HCT : line blancNote de bas de page *Trait drépanocytaire présent ? Oui/NonNote de bas de page * (d’après l’examen médical initial)

Groupe sanguin : line blanc Azote uréique du sang : line blancNote de bas de page *Créatinine : line blancNote de bas de page *Autres :

Urine pH : line blanc Urine :   Présence d’albumine ? Oui/Non   Présence de sucre ? Oui/Non   Présence de protéines ? Oui/Non   Présence de sang ? Oui/Non

Observations sur toute constatation anormale relevée :

Le sujet a-t-il un problème ou une maladie physique quelconque?Oui/Non
Peut-il soutenir un effort prolongé?Oui/Non
Peut-il travailler dans tous les climats s’il a reçu les vaccins nécessaires?Oui/Non
Est-il inapte à la plongée de façon permanente?Oui/Non
Est-il temporairement inapte à la plongée?Oui/NonDate du prochain examen :
Est-il apte à la plongée avec restrictions?Oui/NonPréciser :
Nom et adresse du médecin examinateur :
Signature : line blanc Date : line blanc Lieu : line blanc

PARTIE 2 — À remplir à l’encre par le directeur ou le pilote de système ADS, selon le cas

Encerclez la bonne réponse lorsqu’il y a lieu. En cas de doute, demandez l’avis du médecin examinateur.

  • a) 
    Nom de famille : line blanc Prénom(s) : line blanc Date de naissance : line blanc N. A. S. : line blanc No d’assurance-maladie provinciale :
  • b) 
    Avez-vous déjà subi un examen médical de pilote de système ADS ? Oui/Non   Dans l’affirmative, précisez la date et le lieu :
  • c) 
    Date et lieu des radiographies subies :
  • d) 
    Précisions sur les vaccins reçus :
  • e) 
    Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de l’une des affections ci-après ou été traité pour l’une d’elles ?
    • 1 Asthmeline blancOui/Non

    • 2 Fièvre des foins ou allergiesline blancOui/Non

    • 3 Allergie à des drogues ou à des médicamentsline blancOui/Non

    • 4 Pneumonie ou pleurésieline blancOui/Non

    • 5 Bronchite ou autre maladie pulmonaireline blancOui/Non

    • 6 Tuberculoseline blancOui/Non

    • 7 Troubles des sinusline blancOui/Non

    • 8 Maladie des oreillesline blancOui/Non

    • 9 Hypertension artérielleline blancOui/Non

    • 10 Fièvre rhumatismaleline blancOui/Non

    • 11 Maladie ou souffle cardiaqueline blancOui/Non

    • 12 Douleurs ou palpitations thoraciquesline blancOui/Non

    • 13 Tendance au saignementline blancOui/Non

    • 14 Maladies de la peauline blancOui/Non

    • 15 Diabèteline blancOui/Non

    • 16 Maladies tropicalesline blancOui/Non

    • 17 Convulsions, syncopes ou crises d’épilepsieline blancOui/Non

    • 18 Étourdissements ou pertes d’équilibreline blancOui/Non

    • 19 Traumatisme crânienline blancOui/Non

    • 20 Infarctus ou paralysieline blancOui/Non

    • 21 Céphalée sévère ou migraineline blancOui/Non

    • 22 Dépression nerveuse ou maladie mentaleline blancOui/Non

    • 23 Troubles oculairesline blancOui/Non

    • 24 Ulcère peptique, duodénal ou à l’estomacline blancOui/Non

    • 25 Maladie de la vésicule biliaireline blancOui/Non

    • 26 Diarrhée ou maladie intestinaleline blancOui/Non

    • 27 Jaunisse ou hépatiteline blancOui/Non

    • 28 Maladie du rein ou de la vessieline blancOui/Non

    • 29 Maladie ou blessure des os ou des articulationsline blancOui/Non

    • 30 Blessures au dos ou douleurs lombaires chroniquesline blancOui/Non

    • 31 Autres maladies ou blessures gravesline blancOui/Non

    • 32 Mal des transportsline blancOui/Non

    • 33 Varicesline blancOui/Non

Commentez toute réponse affirmative, en y indiquant les dates :

  • f) 
    Si vous avez été hospitalisé ou opéré, indiquez les dates et lieux :
  • g) 
    Avez-vous reçu un traitement médical au cours de la dernière année? Oui/Nonline blancDans l’affirmative, précisez :
  • h) 
    Prenez-vous ou avez-vous déjà pris des médicaments ou des drogues? Oui/Nonline blancDans l’affirmative, précisez :
  • i) 
    Si vous fumez, combien de cigarettes fumez-vous? Nombre par jour : line blanc Si vous consommez de l’alcool, combien de verres de vin line blanc/semaine, de bière line blanc/semaine et d’autres boissons alcoolisées line blanc/semaine buvez-vous? Avez-vous déjà eu des problèmes de santé liés à la consommation de drogues hallucinogènes, illicites ou accoutumantes? Oui/Non   Dans l’affirmative, précisez :

Je soussigné, line blanc, domicilié au (adresse) line blanc, atteste que les renseignements donnés ci-dessus sont à ma connaissance exacts et permets qu’ils soient communiqués à d’autres médecins qui s’intéressent à ma santé.

Signature : line blanc Date : line blanc Lieu : line blanc

PARTIE 3 — Déclaration du médecin

Remarques du médecin :

Le journal du sujet a-t-il été examiné? Oui/Non.

Dans la négative, donnez la raison :

Signature du médecin :

Date :

 
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