ANNEXE 7(sous-alinéa 52b)(iii))

Fiche d’examen médical du plongeur

PARTIE 1 — À remplir par le médecin.

Inscrivez toute constatation anormale sur la présente fiche. Encerclez la bonne réponse lorsqu’il y a lieu.

Nom de famille : line blanc Prénom(s) : line blanc Date de naissance line blanc Sexe : M/F

Taille : line blanc cm   Poids : line blanc kg   Traits distinctifs :

Apparence générale :

TÊTE, YEUX, OREILLES, NEZ ET GORGE :   Normaux? Oui/Non   Infection  des  voies respiratoires  supérieures? Oui/Non   Dents  et  gencives  normales? Oui/Non   Dentiers? Oui/Non   Cou  normal? Oui/Non

Sinus  normaux? Oui/Non   Résultats des  radiographies dentaires normaux? Oui/Non/InexistantsNote de bas de page *   Vision des couleurs normale? Oui/Non

Voies nasalesConduit auditif externeTympansTrompe d’EustacheAudiométrie
Côté droit normal?Oui/NonOui/NonOui/NonOui/NonOui/Non
Côté gauche normal?Oui/NonOui/NonOui/NonOui/NonOui/Non
Vision : ÉloignéeÉloignée avec verresRapprochéeRapprochée avec verresChamp visuel normalFonds normaux
Oeil droit :Oui/NonOui/Non
Oeil gauche :Oui/NonOui/Non
Les deux yeux :Oui/NonOui/Non

PEAU :   Éruptions? Oui/Non   Infection? Oui/Non   Parasites? Oui/Non   Glandes lymphatiques normales? Oui/Non   Épaisseur du pli cutané : Biceps  gauche : line blanc mm   Triceps  gauche : line blanc mm   Muscle sous-scapulaire gauche : line blanc mm   Muscle sacro-iliaque gauche : line blanc mm   Seins normaux? Oui/Non

SYSTÈME RESPIRATOIRE :   Cicatrices ou difformité du thorax? Oui/Non   Thorax normal à l’auscultation? Oui/Non   Bruits adventices? Oui/Non   Résultats de la dernière radiographie pulmonaire normaux? Oui/Non   Capacité vitale maximale (CVM) :   1. VEMS1/CVM % : line blanc %.

SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE :   Tension artérielle :    /  Pouls :    / min.   Varices? Oui/Non   Pouls et circulation périphériques normaux? Oui/Non   Choc systolique normal? Oui/Non   Bruits du coeur normaux? Oui/Non   Souffle cardiaque? Oui/Non   Électrocardiogramme normal? Oui/Non   Résultats d’épreuve d’effort normaux?  (ex : test Ruffier)? Oui/Non   Résultats d’épreuve d’effort sur électrocardiogramme normaux? Oui/Non/Inexistants.Note de bas de page +

ABDOMEN :   Organomégalie? Oui/Non   Masses? Oui/Non   Hernies? Oui/Non   Système génito-urinaire normal? Oui/Non   Rectum normal? Oui/Non

SYSTÈME MUSCULO-SQUELETTIQUE :   Radiographies des articulations :Note de bas de page *

ÉpaulesHanchesGenoux
Côté droit normal?Oui/NonOui/NonOui/Non
Côté gauche normal?Oui/NonOui/NonOui/Non

Colonne vertébrale normale? Oui/Non   Articulations et membres normaux? Oui/Non

SYSTÈME NERVEUX CENTRAL :   Puissance et tonus musculaire normaux? Oui/Non   Réaction normale à la piqûre d’une aiguille? Oui/Non

Nerfs crâniens normaux?

  • 1 Oui/Non

  • 2 Oui/Non

  • 3 Oui/Non

  • 4 Oui/Non

  • 5 Oui/Non

  • 6 Oui/Non

  • 7 Oui/Non

  • 8 Oui/Non

  • 9 Oui/Non

  • 10 Oui/Non

  • 11 Oui/Non

  • 12 Oui/Non

Réflexes :BicipitalTricipitalStylo-radialRotulienAchilléenAbdominalPlantaireClonus du pied
Côté droit
Côté gauche

Fonction  cérébelleuse normale? Oui/Non   Fonction vestibulaire normale? Oui/Non   Signe de Romberg présent? Oui/Non   Signe de Nystagmus présent? Oui/Non   Électro-encéphalogramme normal? Oui/Non/InexistantNote de bas de page *   Électro-nystagmogrammes normaux? Oui/Non/InexistantsNote de bas de page *

ANALYSES EN LABORATOIRE :   Hb : line blanc g/dL line blanc HCT : line blanc   Trait drépanocytaire présent? Oui/NonNote de bas de page * (d’après l’examen médical initial)

Groupe sanguin : line blanc Azote uréique du sang : line blancNote de bas de page *Créatinine : line blancNote de bas de page *Autres :

Urine pH : line blanc Urine :   albumine ? Oui/Non   sucre ? Oui/Non   protéines ? Oui/Non   sang ? Oui/Non

Observations sur toute constatation anormale relevée :

Le sujet a-t-il un problème ou une maladie physique quelconque?Oui/Non
Peut-il soutenir un effort prolongé?Oui/Non
Peut-il travailler dans tous les climats s’il a reçu les vaccins nécessaires?Oui/Non
Est-il inapte à la plongée de façon permanente?Oui/Non
Est-il temporairement inapte à la plongée?Oui/NonDate du prochain examen :
Est-il apte à la plongée avec restrictions?Oui/NonPréciser :
Nom et adresse du médecin examinateur :
Signature : line blanc  Date : line blanc Lieu : line blanc

PARTIE 2 — À remplir à l’encre par le plongeur.

Encerclez la bonne réponse lorsqu’il y a lieu. En cas de doute, demandez l’avis du médecin examinateur.

  • a) Nom de famille : line blanc Prénom(s) : line blanc  Date de naissance : line blanc N. A. S. : line blanc No d’assurance-maladie provinciale :

  • b) Avez-vous déjà subi un examen médical de plongeur commercial? Oui/Non   Dans l’affirmative, précisez la date et le lieu : line blanc Quand avez-vous travaillé pour la première fois en milieu pressurisé?

  • c) Date et lieu de la dernière radiographie des os et des articulations : line blanc Autres radiographies : line blanc Précisions sur les vaccins reçus :

  • d) Avez-vous  déjà souffert d’un des problèmes suivants?

1. Manifestations cutanées? Oui/Non   2. Douleurs ostéoarticulaires? Oui/Non   3.  Manifestations neurologiques liées au système nerveux central? Oui/Non   4. Perturbations du système cardio-pulmonaire? Oui/Non   5. Accident vestibulaire? Oui/Non   6. Barotraumatisme pulmonaire (surpression pulmonaire)? Oui/Non   7. Embolie gazeuse artérielle? Oui/Non   8. Problèmes reliés à la compression? Oui/Non   9.  Ostéonécrose (nécrose osseuse)? Oui/Non

Commentez toute réponse affirmative, en y indiquant les dates et le nombre de fois où vous avez éprouvé le problème :

  • e) Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert d’une des affections ci-après ou été traité pour l’une d’elles?

    • 1 Asthmeline blancOui/Non

    • 2 Fièvre des foins ou allergiesline blancOui/Non

    • 3 Allergie à des drogues ou à des médicamentsline blancOui/Non

    • 4 Pneumothorax (poumon affaissé)line blancOui/Non

    • 5 Pneumonie ou pleurésieline blancOui/Non

    • 6 Bronchite ou autre maladie pulmonaireline blancOui/Non

    • 7 Tuberculoseline blancOui/Non

    • 8 Troubles des sinusline blancOui/Non

    • 9 Maladie des oreillesline blancOui/Non

    • 10 Fièvre rhumatismaleline blancOui/Non

    • 11 Maladie ou souffle cardiaqueline blancOui/Non

    • 12 Douleurs ou palpitations thoraciquesline blancOui/Non

    • 13 Varicesline blancOui/Non

    • 14 Tendance au saignementline blancOui/Non

    • 15 Maladies de la peauline blancOui/Non

    • 16 Diabèteline blancOui/Non

    • 17 Maladies tropicalesline blancOui/Non

    • 18 Convulsions, syncopes ou crises d’épilepsieline blancOui/Non

    • 19 Traumatisme crânienline blancOui/Non

    • 20 Infarctus ou paralysieline blancOui/Non

    • 21 Céphalée sévère ou migraineline blancOui/Non

    • 22 Dépression nerveuse ou maladie mentaleline blancOui/Non

    • 23 Troubles oculairesline blancOui/Non

    • 24 Ulcère peptique, duodénal ou à l’estomacline blancOui/Non

    • 25 Maladie de la vésicule biliaireline blancOui/Non

    • 26 Diarrhée ou maladie intestinaleline blancOui/Non

    • 27 Jaunisse ou hépatiteline blancOui/Non

    • 28 Maladie transmise sexuellementline blancOui/Non

    • 29 Mal de dent ou problèmes dentairesline blancOui/Non

    • 30 Maladie ou blessure des os ou des articulationsline blancOui/Non

    • 31 Blessures au dos ou douleurs lombaires chroniquesline blancOui/Non

    • 32 Autres maladies ou blessures gravesline blancOui/Non

    • 33 Femmes : maladie gynécologique ou problèmes de santé liés à la grossesseline blancOui/Non

    • 34 Mal des transportsline blancOui/Non

Commentez toute réponse affirmative, en indiquant les dates :

  • f) Si vous avez été hospitalisé ou opéré, indiquez les dates et lieux :

  • g) Avez-vous reçu un traitement médical au cours de la dernière année? Oui/Non   Dans l’affirmative, précisez :

  • h) Prenez-vous ou avez-vous déjà pris des médicaments ou des drogues? Oui/Non   Dans l’affirmative, précisez :

  • i) Si vous fumez, combien de cigarettes fumez-vous? Nombre par jour : line blanc Si vous consommez de l’alcool, combien de verres de vin ___/semaine, de bière ___/semaine et d’autres boissons alcoolisées ___/semaine buvez-vous?   Avez-vous déjà eu des problèmes de santé liés à la consommation de drogues hallucinogènes, illicites ou accoutumantes? Oui/Non   Dans l’affirmative, précisez :

Je soussigné, line blanc, domicilié au (adresse) line blanc, atteste que les renseignements donnés ci-dessus sont exacts autant que je sache et permets qu’ils soient communiqués à d’autres médecins qui s’intéressent à ma santé.

Signature : line blanc Date : line blanc Lieu : line blanc

PARTIE 3 — Déclaration du médecin

Remarques du médecin :

Le journal du sujet a-t-il été examiné? Oui/Non.

Dans la négative, donnez la raison : line blanc

Signature du médecin : line blanc

Date : line blanc

 
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