Règlement sur la surveillance de l’aide médicale à mourir

1 Renseignements ci-après au sujet de la personne qui avait fait la demande d’aide médicale à mourir et pour qui la substance a été délivrée :

• a) date de naissance;

• b) numéro d’assurance-maladie et province ou territoire qui l’a délivré ou, dans le cas où la personne n’a pas un tel numéro ou le pharmacien ou technicien en pharmacie ne le connaît pas, province ou territoire où elle avait son lieu de résidence habituel à la date à laquelle le pharmacien ou le technicien en pharmacie a délivré la substance.

2 Renseignements ci-après au sujet du pharmacien ou du technicien en pharmacie :

• a) nom et mention indiquant s’il est un pharmacien ou un technicien en pharmacie;

• b) province ou territoire où il exerce sa profession et, dans le cas où il exerce dans plusieurs provinces ou territoires, province ou territoire où il a délivré la substance;

• c) numéro de permis d’exercice qui lui a été attribué dans la province ou le territoire où il a délivré la substance;

• d) adresse postale et adresse électronique qu’il utilise pour son travail.

3 Renseignements ci-après au sujet du praticien qui a prescrit la substance ou l’a obtenue du pharmacien ou du technicien en pharmacie :

• a) nom;

• b) numéro de permis d’exercice qui lui a été attribué dans la province ou le territoire où il a reçu la demande.

4 Renseignements ci-après au sujet de la délivrance de la substance :

• a) date à laquelle la substance a été délivrée;

• b) mention indiquant si le pharmacien ou le technicien en pharmacie a délivré la substance dans une pharmacie d’hôpital ou une pharmacie communautaire ou, dans le cas où il l’a délivrée ailleurs, description du lieu en question.