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Règlement sur la santé et la sécurité au travail (trains)

Version de l'annexe du 2006-03-22 au 2015-09-10 :


SCHEDULE II / ANNEXE II(Subsection 11.7(4)) / (paragraphe 11.7(4))Hazardous Occurence Report / Rapport sur la situation hasardeuse

Name of Employer:
Nom de l’employeur :
HAZARDOUS OCCURENCE:

SITUATION HASARDEUSE :

DESCRIPTION OF HAZARDOUS OCCURENCE:

DESCRIPTION DE LA SITUATION HASARDEUSE :

1Dateline blanc

Date

2Hourline blanc

Heure

line blanc
3Trainline blanc

Train

line blanc
Conductor

Chef de train

line blanc
Engine

Locomotive

line blanc
Engineman

Mécanicien

  • Use only one form for each accident, attaching plain extension sheets if insufficient space here.
4Placeline blanc

Lieu

  • N’utilisez qu’un formulaire par accident; annexez des feuilles supplémentaires si l’espace est insuffisant.
Provinceline blanc

Province

INJURED EMPLOYEE:

EMPLOYÉ BLESSÉ :

Signatureline blanc

Signature

5Nameline blanc

Nom

Titleline blanc

Titre

6Ageline blanc

Âge

7Occupationline blanc

Occupation

8Residenceline blanc

Résidence

9

Description of injuryline blanc

Description de la blessure

  • DORS/95-105, art. 53
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