Règlement sur la saisie-arrêt pour l’exécution d’ordonnances et d’ententes alimentaires

	Department of Justice ​Canada	Ministère de la Justice Canada	Protected when received by the Department of Justice Protégé dès réception par le ministère de la Justice

I01DEMANDE D’INTERCEPTION DE SOMMES FÉDÉRALES EN VERTU DE LA PARTIE II DE LALOI D’AIDE À L’EXÉCUTION DES ORDONNANCES ET DES ENTENTES FAMILIALES

PARTIE 1RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR

Court or provincial enforcement service name

01

Nom du tribunal ou de l’autorité provinciale

Application reference code no.

02

N° de code de la demande

Court or provincial enforcement service reference no.

03

N° de référence du tribunal ou de l’autorité provinciale

Garnishee summons issue date

04

Date du bref de saisie-arrêt

Year / Année

Month / Mois

Day / Jour

PARTIE 2RENSEIGNEMENTS SUR LE DÉBITEUR / CRÉANCIER

Debtor / Débiteur

Surname

05

Nom de famille

First name

06

Prénom

Second name

07

Second prénom

Date of birth

08

09

Gender

Date de naissance

Year / Année

Month / Mois

Day / Jour

☐ Male ☐ Female ☐ Another gender ☐ Information not available

Genre

☐ Masculin ☐ Féminin ☐ Autre genre ☐ Information non disponible

Social Insurance Number

10

Numéro d’assurance sociale

Surname at birth of each parent

11

Nom de famille à la naissance de chaque parent

Language of choice

Langue préférée

12

1

ENGLISH ANGLAIS

2

FRENCH FRANÇAIS

Address

13

Adresse

City / Province

14

Ville / Province

Postal Code

15

16

Country

Code postal

Pays

Creditor / Créancier

Surname

17

Nom de famille

First name

18

Prénom

Second name

19

Second prénom

Date of birth

20

Date de naissance

Year / Année

Month / Mois

Day / Jour

PARTIE 3DISPOSITIONS FINANCIÈRES DU BREF DE SAISIE-ARRÊT

	Lump sum amount																					21			$				,				.
	Somme globale
	Periodic payments																					22			$				,				.
	Paiements périodiques
																														A	Weekly										E	Semi-annually
	Payment period code																														Hebdomadaire											Semestriel
	Code de la période de paiement
																														B	Bi-weekly										F	Annually
																															Aux deux semaines											Annuel
																						23								C	Monthly										G	Semi-monthly
																															Mensuel											Bimensuel
																														D	Quarterly
																															Trimestriel
	Are periodic payments cumulative?																																		No												Yes
	Les paiements périodiques sont-ils cumulatifs?																					24							1						Non						2						Oui
	Garnishment Options / Options visant la saisie-arrêt
	25		Default holdbacks / Retenues par défaut
			Amount or percentage you wish to be exempt from garnishment. / Montant ou pourcentage d’exonération de la saisie-arrêt que vous souhaitez obtenir.
			A						No holdback
									Aucune retenue
			B						Percentage*																			%
									Pourcentage*
			C						Fixed amount*														$					,					.
									Montant fixe*
	26		Specific holdbacks per source of funds / Retenues spécifiques par source de fonds
			Fill in A or B if you wish exemptions from garnishment to differ from default above, or C if you wish to have a set amount garnished per transaction. Remplissez A ou B si vous souhaitez obtenir une exonération de saisie-arrêt pour différer les retenues par défaut mentionées ci-dessus, ou C si vous souhaitez établir un montant à saisir par transaction.
			For A and B, indicate the amount or percentage you want exempted from garnishment. / Pour A et B, indiquez le montant ou le pourcentage d’exonération de la saisie-arrêt que vous souhaitez obtenir.																																For C, indicate the specific amount to be garnished. / Pour C, indiquez le montant précis à saisir.
		A	Percentage																Or		B	Fixed Amount													Or			C	Amount to garnish per transaction											D	Source department
			Pourcentage																Ou			Montant fixe													Ou				Montant à saisir par transaction												Ministère payeur
										%										$					,					.								$				,				.
										%										$					,					.								$				,				.
										%										$					,					.								$				,				.
										%										$					,					.								$				,				.

PARTIE 4DOCUMENTS

La présente demande doit être accompagnée d’un bref de saisie-arrêt.

PARTIE 5ATTESTATION

J’atteste que les renseignements donnés dans la présente demande sont vrais et sont fournis aux fins de la demande d’interception de sommes fédérales en vertu de la Loi d’aide à l’exécution des ordonnances et des ententes familiales.

Y - AMD - J
Name of declarant (print) Nom de l’attestataire (en caractères d’imprimerie)		Signature of declarant Signature de l’attestataire		Date