Règlement sur la cale sèche d’Esquimalt

Ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, Esquimalt (Colombie-Britannique)

Je (nous) soussigné(e)(s) demande (demandons) l’autorisation de mettre le navire décrit ci-après dans la cale sèche aux fins et pour la durée mentionnées, le20

Nom du navire
Port d’immatriculation
Nom du propriétaire
Adresse du propriétaire
Nom du capitaine
Adresse du capitaine
Nom de l’agent
Adresse de l’agent
Nom du maître de cale sèche
Jauge brute
Longueur hors tout
Longueur entre perpendiculaires
Largeur au fort
Tirant d’eau à l’avant
Tirant d’eau à l’arrière
Genre de navire (à hélices, à voiles, non automoteur, etc.)
Moteurs : à vapeur, à essence ou au mazout
Combustible : charbon ou mazout
Quille : massive ou plate (dans le premier cas, indiquer la hauteur)
Relevé des varangues au milieu du navire

Y a-t-il à bord du navire des substances explosives?(Si oui, préciser lesquelles)

Le navire transporte-t-il ou a-t-il transporté lors de son dernier voyage du pétrole ayant un point d’éclair inférieur à 23 °C?

Y a-t-il des fuites de pétrole provenant du navire?(Si oui, préciser leur importance)

Durée estimative de l’utilisation de la cale sèche, en jours

Fins auxquelles la cale sèche est requise

Caractéristiques du navire, notamment longueur de la coupe avant et arrière, courbure de la quille, le cas échéant, forme sous l’eau (Indiquer si les caractéristiques sont habituelles; si elles ne le sont pas, donner les détails)

(1) 

(Signature de l’agent)

(2) 

(Signature du témoin)

Le20