On Board Trains Occupational Health and Safety Regulations

Version of the schedule from 2006-03-22 to 2015-09-10:

SCHEDULE II / ANNEXE II(Subsection 11.7(4)) / (paragraphe 11.7(4))Hazardous Occurence Report / Rapport sur la situation hasardeuse

Name of Employer:
Nom de l’employeur :
HAZARDOUS OCCURENCE: SITUATION HASARDEUSE :				DESCRIPTION OF HAZARDOUS OCCURENCE: DESCRIPTION DE LA SITUATION HASARDEUSE :
1	Date Date
2	Hour Heure
3	Train Train
		Conductor Chef de train
			Engine Locomotive
		Engineman Mécanicien		N.B. — Use only one form for each accident, attaching plain extension sheets if insufficient space here.
4	Place Lieu			NOTE : N’utilisez qu’un formulaire par accident; annexez des feuilles supplémentaires si l’espace est insuffisant.
	Province Province
INJURED EMPLOYEE: EMPLOYÉ BLESSÉ :					Signature Signature
5	Name Nom				Title Titre
6	Age Âge
7	Occupation Occupation
8	Residence Résidence
9	Description of injury Description de la blessure