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On Board Trains Occupational Health and Safety Regulations

Version of the schedule from 2006-03-22 to 2015-09-10:


SCHEDULE II / ANNEXE II(Subsection 11.7(4)) / (paragraphe 11.7(4))Hazardous Occurence Report / Rapport sur la situation hasardeuse

Name of Employer:
Nom de l’employeur :
HAZARDOUS OCCURENCE:

SITUATION HASARDEUSE :

DESCRIPTION OF HAZARDOUS OCCURENCE:

DESCRIPTION DE LA SITUATION HASARDEUSE :

1Dateblank line

Date

2Hourblank line

Heure

blank line
3Trainblank line

Train

blank line
Conductor

Chef de train

blank line
Engine

Locomotive

blank line
Engineman

Mécanicien

  • Use only one form for each accident, attaching plain extension sheets if insufficient space here.
4Placeblank line

Lieu

  • N’utilisez qu’un formulaire par accident; annexez des feuilles supplémentaires si l’espace est insuffisant.
Provinceblank line

Province

INJURED EMPLOYEE:

EMPLOYÉ BLESSÉ :

Signatureblank line

Signature

5Nameblank line

Nom

Titleblank line

Titre

6Ageblank line

Âge

7Occupationblank line

Occupation

8Residenceblank line

Résidence

9

Description of injuryblank line

Description de la blessure

  • SOR/95-105, s. 53
Date modified: