Government of Canada / Gouvernement du Canada
Symbol of the Government of Canada

Search

Family Support Orders and Agreements Garnishment Regulations

Version of the schedule from 2020-12-22 to 2021-11-11:


SCHEDULE 1(Section 5)

Canada flag
Department of Justice ​CanadaMinistère de la Justice Canada

Protected when received by the Department of Justice

Protégé dès réception par le ministère de la Justice

I01APPLICATION: INTERCEPTION OF FEDERAL MONEYS UNDER PART II OF THE FAMILY ORDERS AND AGREEMENTS ENFORCEMENT ASSISTANCE ACT

PART 1APPLICANT IDENTIFICATION

blank lineblank line
Court or provincial enforcement service name01
Nom du tribunal ou de l’autorité provinciale
blank line
Application reference code no.02
N° de code de la demande
blank line
Court or provincial enforcement service reference no.03
N° de référence du tribunal ou de l’autorité provinciale
blank line
Garnishee summons issue date04
Date du bref de saisie-arrêtYear / AnnéeMonth / MoisDay / Jour
blank line

PART 2DEBTOR / CREDITOR INFORMATION

Debtor / Débiteur
Surname05
Nom de famille
blank line
First name06
Prénom
blank line
Second name07
Second prénom
blank line
Date of birth0809Gender
Date de naissanceYear / AnnéeMonth / MoisDay / Jour
  •  Male

  •  Female

  •  Another gender

  •  Information not available

Genre
  •  Masculin

  •  Féminin

  •  Autre genre

  •  Information non disponible

blank line
Social Insurance Number10
Numéro d’assurance sociale
blank line
Mother’s surname at her birth11
Nom de famille de la mère à sa naissance
blank line
Language of choice
Langue préférée121

ENGLISH
ANGLAIS

2

FRENCH
FRANÇAIS

blank line
Address13
Adresse
blank line
City / Province14
Ville / Province
blank line
Postal Code1516Country
Code postalPays
blank line
Creditor / Créancier
Surname17
Nom de famille
blank line
First name18
Prénom
blank line
Second name19
Second prénom
blank lineblank line
Date of birth20
Date de naissanceYear / AnnéeMonth / MoisDay / Jour
blank line

PART 3GARNISHEE SUMMONS FINANCIAL TERMS

blank line
Lump sum amount21$,.
Somme globale
blank line
Periodic payments22$,.
Paiements périodiques
blank lineAWeeklyESemi-annually
Payment period codeHebdomadaireSemestriel
Code de la période de paiement
BBi-weeklyFAnnually
Aux deux semainesAnnuel
23CMonthlyGSemi-monthly
MensuelBimensuel
DQuarterly
Trimestriel
blank line
Are periodic payments cumulative?NoYes
Les paiements périodiques sont-ils cumulatifs?241Non2Oui
blank line

Garnishment Options / Options visant la saisie-arrêt

25Default holdbacks / Retenues par défaut
Amount or percentage you wish to be exempt from garnishment. / Montant ou pourcentage d’exonération de la saisie-arrêt que vous souhaitez obtenir.
ANo holdback
Aucune retenue
BPercentage*%
Pourcentage*
CFixed amount*$,.
Montant fixe*
blank line
26Specific holdbacks per source of funds / Retenues spécifiques par source de fonds

Fill in A or B if you wish exemptions from garnishment to differ from default above, or C if you wish to have a set amount garnished per transaction.

Remplissez A ou B si vous souhaitez obtenir une exonération de saisie-arrêt pour différer les retenues par défaut mentionées ci-dessus, ou C si vous souhaitez établir un montant à saisir par transaction.

For A and B, indicate the amount or percentage you want exempted from garnishment. / Pour A et B, indiquez le montant ou le pourcentage d’exonération de la saisie-arrêt que vous souhaitez obtenir.blank lineFor C, indicate the specific amount to be garnished. / Pour C, indiquez le montant précis à saisir.
blank line
APercentageOrBFixed AmountOrCAmount to garnish per transactionDSource department
PourcentageOuMontant fixeOuMontant à saisir par transactionMinistère payeur
%$,.$,.blank line
%$,.$,.blank line
%$,.$,.blank line
%$,.$,.blank line
blank line

PART 4DOCUMENTS

This application must be accompanied by a garnishee summons.

blank line

PART 5DECLARATION

I declare that the information given in this application is true and is for the purpose of applying for the interception of federal moneys in accordance with the Family Orders and Agreements Enforcement Assistance Act.

Y - Ablank lineMblank lineD - J
blank line

Name of declarant (print)

Nom de l’attestataire (en caractères d’imprimerie)

Signature of declarant

Signature de l’attestataire

Date
Canada Trademark
JUS 578 (2013/06)
  • SOR/97-179, s. 6
  • SOR/2013-104, s. 5
  • SOR/2020-267, s. 3

Date modified: