Fishery (General) Regulations

Fisheries and Oceans

Pêches et Océans

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Application No. / N^o de la demande

Application for Authorization for Works or Undertakings Affecting Fish HabitatDemande d’autorisation pour des ouvrages ou entreprises modifiant l’habitat du poisson

I, the undersigned, hereby request authorization to carry out the works or undertakings described on this application form. I understand that the approval of this application, if granted, is from the Minister of Fisheries and Oceans standpoint only and does not release me from my obligation to obtain permission from other concerned regulatory agencies.	Je soussigné, demande par les présentes l’autorisation d’exploiter les ouvrages ou entreprises décrits dans la formule. Je comprends que l’approbation de cette demande, le cas échéant, porte sur ce qui relève du ministre des Pêches et des Océans et ne me dispense pas d’obtenir la permission d’autres organismes réglementaires concernés.
If an authorization is granted as a result of this application, I hereby agree to carry out all activities relating to the project within the designated time frames and conditions specified in the authorization.	Si la demande est approuvée, je consens par les présentes à exécuter tous les travaux relatifs à ce projet selon les modalités et dans le laps de temps prescrits dans l’autorisation.

Applicant’s Name (Please Print)		Nom du requérant (lettres moulées)
Applicant’s Business Address		Adresse d’affaires du requérant
Applicant’s Telephone No. / No de téléphone du requérant		Date

I solemnly declare that the information provided and facts set out in this application are true, complete and correct, and I make this solemn declaration conscientiously believing it to be true and knowing that it is of the same force and effect as if made under oath. This declaration applies to all material submitted as part of this application. Applicant’s Signature (and corporate seal)	Je déclare solennellement que les renseignements fournis et les faits énoncés dans cette demande sont véridiques, complets et exacts, et je fais cette déclaration solennelle, la croyant consciencieusement vraie et sachant qu’elle a la même force et le même effet que si elle était faite sous serment. Cette déclaration s’applique à tout document qui est présenté dans le cadre de cette demande. Signature du requérant (et sceau de la société)
Name of watercourse or waterbody (give coordinates) Cours d’eau ou plan d’eau (donner les coordonnées)
This watercourse is a tributary of (where applicable) Cours d’eau tributaire de (le cas échéant)

Nearest community	County	Province
Localité la plus proche	Comté	Province

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List of Agencies (Federal, Provincial or Municipal) contacted or notified, or who have initiated contact with the applicant.Liste des organismes (fédéraux, provinciaux ou municipaux) contactés ou qui ont pris contact avec le requérant.

Provide Details of Proposed Activity Including Reasons for the Project and Types of Equipment To Be UsedDonner des précisions sur les travaux projetés y compris la justification du projet et le type d’équipement à utiliser

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COMPLETE ONLY IF USE OF EXPLOSIVES IS INTENDED / À REMPLIR SEULEMENT EN CAS D’UTILISATION D’EXPLOSIFS

EXPLOSIVES CONTRACTOR (IF DIFFERENT FROM APPLICANT) / RESPONSABLE DES EXPLOSIFS (SI AUTRE QUE LE REQUÉRANT)

Name / Nom :

Address / Adresse :

Telephone No. / N^o de téléphone :

Details of Explosives / Précisions sur les explosifs

Type (including trade name)

Genre (y compris la marque)

Weight and configuration (where applicable)

Poids et forme (le cas échéant)

Weight of individual shots and shot pattern where multiple charges are used

Poids des coups individuels et déploiement des coups, en cas de charges multiples

Detonation depth (in the rock; note also the depth of water, if applicable)

Profondeur de détonation (dans le roc; indiquer aussi, la profondeur de l’eau, s’il y a lieu)

Method of detonation

Méthode de détonation