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Code criminel

Version de l'annexe du 2012-08-09 au 2015-07-22 :


FORMULE 34.1(article 380.3)Déclaration relative au dédommagement pour fraude

Canada,

Province de line blanc,

(circonscription territoriale).

Au tribunal qui détermine la peine de (nom du délinquant), déclaré(e) coupable d’une infraction mentionnée au paragraphe 380(1) du Code criminel, ou absous(absoute) de celle-ci en vertu de l’article 730 de la même loi.

Je soussigné(e), (nom du déclarant), déclare que (cocher la mention qui s’applique) :

  • [ ] (i) Je ne réclame aucun dédommagement pour les pertes que j’ai subies par suite de la perpétration de l’infraction.

  • [ ] (ii) Je réclame un dédommagement pour la somme de line blanc$, pour les pertes que j’ai subies par suite de la perpétration de l’infraction.

Je déclare avoir subi les pertes ci-après, par suite de la perpétration de l’infraction :

(remplir le tableau ci-dessous si un dédommagement est réclamé)

Description

(décrire chaque chose ayant fait l’objet de la fraude)

Valeur de la perte

(indiquer, pour chaque chose ayant fait l’objet de la fraude, la valeur de la perte)

1. line blancline blanc
2. line blancline blanc
3. line blancline blanc
4. line blancline blanc

Je comprends que la valeur de mes pertes doit pouvoir être déterminée facilement par le tribunal. À cette fin, il m’incombe de fournir au tribunal tous les documents nécessaires au soutien de ma requête en dédommagement, notamment les factures, reçus et estimations.

Fait le line blanc jour de line blanc 20line blanc, à line blanc

Signature du déclarant

  • 2011, ch. 6, art. 5
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