Règlement n^o 1 concernant les renseignements sur les combustibles

Période visée par le rapport

Nom de la société

Nom de l’installation Téléphone

Adresse de l’installation

Article	Nom du combustible	Quantité de combustible raffiné, produit ou importé (mètres cubes)	Densité A.P.I.	Teneur en soufre (% en poids)
				Maximale	Minimale	Moyenne pondérée
1	Carburant d’aviation
2	Essence
	a) sans plomb
	b) ordinaire
	c) supercarburant
3	Kérosène et huile à usages domestiques
4	Carburant pour diesel (par type)
5	Fuel-oil léger no 2
6	Fuel-oil lourd
	a) no 4
	b) no 5
	c) no 6
7	Pétrole synthétique (vendu comme combustible)
8	Tout combustible, qui ne figure pas aux articles 1 à 5
				(Signature du représentant autorisé de la société)
				(Titre)
				(Date de la signature)

(remplir une formule par additif)

Fabricant ou importateur du combustible Téléphone

Adresse

Fabricant de l’additif Téléphone

Adresse

1	Type de combustible
	Nom commercial de l’additif
	Rôle de l’additif
	Quantité utilisée annuellement
2	Concentration de l’additif dans le combustible (mg/l)
	Maximale		Minimale	Moyenne pondérée
3	Composition de l’additif
	Remplir soit a), soit b) ou joindre une copie de la lettre du fabricant de l’additif dans laquelle il atteste que les renseignements requis dans les alinéas a) ou b) ont été fournis au ministère de l’Environnement du Canada
	a) Nom chimique des constituants			% approx. en poids
	b) Éléments			% approx. en poids
	Carbone	}
	Hydrogène		(total)
	Oxygène
	(Signaler tout autre élément qui représente plus de 0,1 % du poids de l’additif)
4	[Abrogé, DORS/80-138, art. 1]