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ANNEXE(paragraphe 6(1))

Fiche de renseignements

Code d’identification de l’établissement  d’enseignement, le cas échéant : line blanc

Nom et adresse de l’établissement : line blanc

line blancline blanc

line blancline blanc

line blancline blanc

Personne-ressource : line blanc

No de téléphone : line blanc No de télécopieur : line blanc Courriel : line blanc

Renseignements sur l’émission, l’oeuvre ou l’objet du droit d’auteur

Code d’identification de l’exemplaire : line blanc

Titre de l’émission, oeuvre ou autre objet du droit d’auteur : line blanc

Autres renseignements permettant d’identifier l’émission, l’oeuvre ou l’objet du droit d’auteur :[p. ex. : titre d’épisode, sujet, description, titre de chanson]

Durée du segment reproduit : line blanc minutes

Date de diffusion (aa/mm/jj) : line blanc Heure de diffusion : line blanc

Autres renseignements permettant d’identifier le diffuseur : line blanc

Exécutions en public

(Énumérer uniquement les exécutions assujetties au paiement de redevances)

line blancaa/mm/jj line blancaa/mm/jj

line blancline blancline blanc

line blancline blancline blanc

line blancline blancline blanc

line blancline blancline blanc

(Énumérer les exécutions supplémentaires sur une autre feuille)

Attestation de destruction

J’atteste que l’exemplaire de l’émission, l’oeuvre ou l’objet du droit d’auteur visé par la présente fiche a été détruit.

Nom : line blanc Titre : line blanc

Signature : line blanc Date de destruction (aa/mm/jj) : line blanc

 
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