Government of Canada / Gouvernement du Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Recherche

Règlement sur la saisie-arrêt (DORS/83-212)

Règlement à jour 2022-06-20; dernière modification 2020-12-23 Versions antérieures

ANNEXE(article 3)

Canada flag
Department of Justice ​CanadaMinistère de la Justice Canada

Protected when received by the Department of Justice

Protégé dès réception par le ministère de la Justice

Demande au titre de la partie I de la Loi sur la saisie-arrêt et la distraction de pensions et de l’article 3 du Règlement sur la saisie-arrêt

Une copie de l’ordonnance visant le débiteur et un bref de saisie-arrêt doivent être signifiés avec la présente demande à l’endroit prévu par le Règlement sur la saisie-arrêt.

PARTIE 1Renseignements sur le débiteur

Veuillez fournir les renseignements ci-après au sujet du débiteur.

1Name (given names, surname)2Date of birth
Nom (prénoms, nom de famille)(if known)Y - AMD - J
Date de naissance
(si elle est connue)
3Most recent known addressPostal code / Code postal4Social Insurance No.
Dernière adresse connue(optional)
N° d’assurance sociale
(facultatif)
Check one of the items from items 5 to 16.
Cocher une des cases des articles 5 à 16.
5Debtor is employed in a department/Crown corporation:
Le débiteur est au service d’un ministère/d’une société d’État :
(a)Name of department/Crown Corporation
a)Nom du ministère/de la société d’État
(b)Branch/Division where employed (if known)
b)Direction générale/division où travaille le débiteur (si elle est connue)
(c)Place of employment (full address)
c)Lieu de travail (adresse complète)
(d)Personal record identifier (optional)
d)Code d’identification de dossier personnel (facultatif)
(e)Personnel office address (if known)
e)Adresse du bureau du personnel (si elle est connue)
6Debtor is a senator or an employee of a senator or an employee of the Senate

7Debtor is a member or an employee of a member or an employee of the House of Commons

Le débiteur est un sénateur ou un employé d’un sénateur ou un employé du SénatLe débiteur est un député ou un employé d’un député ou un employé de la Chambre des communes
8Debtor is a member of the staff of the Library of Parliament

9Debtor is a member of the staff of the office of the Senate Ethics Officer

Le débiteur est un membre du personnel de la bibliothèque du ParlementLe débiteur est un membre du personnel du bureau du conseiller sénatorial en éthique
10Debtor is a member of the staff of the office of the Conflict of Interest and Ethics Commissioner

11Debtor is a member of the staff of the Parliamentary Protective Service

Le débiteur est un membre du personnel du bureau du commissaire aux conflits d’intérêts et à l’éthiqueLe débiteur est un membre du personnel du Service de protection parlementaire
12Debtor is a member of the staff of the office of the Parliamentary Budget Officer

13Debtor receives salary or remuneration from a court

Le débiteur est un membre du personnel du bureau du directeur parlementaire du budgetLe débiteur reçoit un traitement ou une rémunération d’un tribunal
14Debtor receives salary or remuneration from the Department of Justice or the Public Prosecution Service of Canada

15Debtor is a member of a Minister’s staff appointed by the Minister under section 128 of the Public Service Employment Act

Le débiteur reçoit un traitement ou une rémunération du ministère de la Justice ou du Service des poursuites pénales du CanadaLe débiteur fait partie du personnel d’un ministre nommé par celui-ci en vertu de l’article 128 de la Loi sur l’emploi dans la fonction publique
16Debtor is a judge or prothonotary to whom the Judges Act applies

Le débiteur est un juge ou un protonotaire visé par la Loi sur les juges

Name of court to which the debtor is appointed and location of that court

Nom du tribunal et lieu où le débiteur préside

17Occupation, profession, job classification or title of debtor (if known)

18Telephone No. (if known)
Le métier ou la profession du débiteur ou le nom ou la classification de son poste (s’il est connu)N° de téléphone (s’il est connu)
HomeWork
DomicileTravail
19The money payable to the debtor is payable as

Salary

Remuneration
Les sommes payables au débiteur le sont à titre deTraitementRémunération
line blanc
20The debtor is a contractor (excluding corporations)

Le débiteur est un entrepreneur (à l’exclusion des sociétés)
(a)Name of contracting entity (department/Crown corporation/parliamentary entity)
a)Nom de l’entité titulaire du contrat (ministère, société d’État, entité parlementaire)
(b)Address
b)Adresse
(c)Project Name
c)Nom du projet
21Please provide any other information that might aid in identifying the debtor.
Veuillez fournir tout autre renseignement susceptible d’aider à identifier le débiteur.
line blanc

PARTIE 2Renseignements sur le bref

Veuillez fournir les renseignements ci-après concernant la somme due.

22Name of issuer of garnishee summons23Address of issuer
Nom de l’entité qui a délivré le bref de saisie-arrêtAdresse de l’entité
line blanc
CityProvince
VilleProvince
Check item 24 or 25, as applicable, and fill in.
Cocher la case des articles 24 ou 25, selon le cas, et fournir les renseignements demandés.
24Order is for family support

L’ordonnance vise une obligation alimentaire
line blanc
Periodic support payment due:

Weekly

Every two weeks

Semi-monthly

Monthly

Annually$line blanc
Paiement périodique dû :HebdomadaireAux deux semainesBimensuelleMensuelleAnnuelleline blanc$
Arrears due up to application date (including interest and costs)$line blanc
Arriérés à la date de la demande (incluant intérêts et dépens)line blanc$
line blanc
25Order is for a debt other than family support

L’ordonnance vise une dette autre qu’une obligation alimentaire
line blanc
Unpaid amount, including interest and costs to date$line blanc
Somme due incluant les intérêts et dépens à ce jourline blanc$

PARTIE 3Attestation

line blanc
Correspondence requested in:

English

French
Correspondance demandée en :AnglaisFrançais
line blanc

J’atteste que les renseignements donnés dans la présente demande sont exacts et sont fournis pour les besoins de la demande de saisie-arrêt de sommes fédérales au titre de la partie I de la Loi sur la saisie-arrêt et la distraction de pensions.

line blanc

Signature of applicant

Signature du demandeur

Date (YYYY/MM/DD)

Date (AAAA-MM-JJ)

Name of applicant (in block letters)

Telephone No.

Nom du demandeur (en caractères d’imprimerie)

N° de téléphone
Mailing address of applicantPostal code
Adresse postale du demandeurCode postal
Canada logo
(2015/07)
  • DORS/84-47, art. 6 et 7
  • DORS/88-316, art. 2(A)
  • DORS/97-176, art. 7
  • DORS/2002-278, art. 7
  • DORS/2008-191, art. 3
  • DORS/2015-22, art. 6 à 11
  • DORS/2017-48, art. 4 à 6
  • DORS/2020-265, art. 10
 
Date de modification :