Règlement de 1985 sur les normes de prestation de pension
ANNEXE IV
FORMULE 1(paragraphe 23(2))Relevé à remettre au participant qui prend sa retraite
Date du relevé 
Nom du participant Date de naissance
Nom de l’époux ou du conjoint de fait Date de naissance
Bénéficiaire
Date du début de l’emploi
Date du début du service crédité
Date où est atteint l’âge admissible
Date d’acquisition du droit à une pension de retraite anticipée
Service crédité
Cotisations facultatives du participant :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de la retraite
$
Cotisations obligatoires :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de la retraite
$
Cotisations patronales, relativement à une disposition à cotisation déterminées, le cas échéant :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de la retraite
$
Transferts au régime de pension :
a) montants globaux
$b) prestation attribuable à de tels transferts
$c) service crédité au titre de tels transferts
$
Prestation de pension payable au participant :
a) attribuable à la formule de prestation
$b) attribuable aux cotisations facultatives
$c) attribuable à la «règle de 50 %»
$d) attribuable à tout autre montant global
$e) total de la prestation de pension payable
$
Prestation de pension payable pour une période déterminée :
a) montant
$b) de
à
Prestation au survivant : $
Formule d’indexation de la prestation de pension (s’il y a lieu)
FORMULE 2(paragraphe 23(3))Relevé à remettre au participant qui met fin à sa participation au régime lorsqu’il y a cessation totale ou partielle du régime et que le participant a droit à une prestation différée
Date du relevé
Nom du participant Date de naissance
Nom de l’époux ou du conjoint de fait Date de naissance
Bénéficiaire
Date du début de l’emploi
Date du début du service crédité
Date où est atteint l’âge admissible
Date d’acquisition du droit à une pension de retraite anticipée
Service crédité
Cotisations facultatives du participant :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de cessation de la participation
$
Cotisations obligatoires du participant :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de cessation de la participation
$
Cotisations patronales, relativement à une disposition à cotisation déterminées, le cas échéant :
a) versées durant l’exercice
$b) accumulées à la date de cessation de la participation
$
Transferts au régime de pension :
a) montants globaux
$b) prestation attribuable à de tels transferts
$c) service crédité au titre de tels transferts
$
Prestation de pension payable au participant :
a) attribuable à la formule de prestation
$b) attribuable aux cotisations facultatives
$c) attribuable à la «règle de 50 %»
$d) attribuable à tout autre montant global
$e) total de la prestation de pension payable
$
Prestation de pension payable pour une période déterminée :
a) montant
$b) de
à
Prestation au survivant avant la retraite anticipée :
a) prestation totale
$b) compensation au titre du régime collectif d’assurance
$c) prestation nette
$
Droits à pension aux fins de transfert :
a) attribuables à la formule de prestation
$b) attribuables aux cotisations facultatives
$c) attribuables à la «règle de 50 %»
$d) attribuables à tout autre montant global
$e) total des droits à pension payables
$
Ratio de solvabilité, s’il est inférieur à 1 : $
Barème des paiements de transfert (si le ratio de solvabilité est inférieur à 1)
Formule d’indexation de la prestation de pension ou formule de calcul des droits à pension (s’il y a lieu)
FORMULE 3(paragraphe 23(4))Relevé à remettre au participant qui met fin à sa participation et n’a pas droit à une prestation de pension différée
Date du relevé
Nom du participant Date de naissance
Date du début de l’emploi
Date du début du service crédité
Service crédité
Montant global payable au participant :
a) attribuable à ses cotisations majorées des intérêts
$b) attribuable aux cotisations facultatives
$c) attribuable à tout autre montant global
$d) total du montant global payable
$
FORMULE 4(paragraphe 23(5))Relevé à remettre dans le cas où le participant meurt
Date du relevé
Nom du participant Date de naissance
Date du début de l’emploi
Date du début du service crédité
Service crédité
Cotisations facultatives du participant :
a) versées durant l’exercice du régime
$b) accumulées à la date de décès du participant
$
Cotisations obligatoires du participant :
a) versées durant l’exercice du régime
$b) accumulées à la date de décès du participant
$
Cotisations patronales, relativement à une disposition à cotisations déterminées, le cas échéant :
a) versées durant l’exercice du régime
$b) accumulées à la date de décès du participant
$
Transferts au régime de pension :
a) montants globaux
$b) prestation attribuable à de tels transferts
$c) service crédité au titre de tels transferts
$
Droits à pension payables à l’époux ou au conjoint de fait du participant :
a) attribuables à la formule de prestation
$b) attribuables aux cotisations facultatives
$c) attribuables à la «règle de 50 %»
$d) attribuables à tout autre montant global
$e) total de la prestation de pension ou des droits à pension payables
$
Ratio de solvabilité, s’il est inférieur à 1 :
Barème des paiements de transfert (si le ratio de solvabilité est inférieur à 1)
Formule d’indexation de la prestation de pension ou formule de calcul des droits à pension (s’il y a lieu)
- DORS/2001-194, art. 5 et 6
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