FORMULE B

Le présent document atteste que la personne nommée ci-dessous a choisi d'être un participant aux termes de la partie ii de la loi sur la pension de la fonction publique.

Le présent document est délivré à: Nom (ci -après désigné « le participant »)

Adresse

Pour certifier que ladite personne, un participant en vertu de la Partie II de la Loi sur la pension de la fonction publique, a cessé son emploi à la fonction publique le __jour, de (mois), (année) et a droit a toutes les prestations et est assujettie à toutes les obligations prévues, dans son cas, par la Loi sur la pension de la fonction publique.

1. Prestations
   La prestation payable au décès du participant est de ____$ sous réserve des réductions suivantes :
   1. La prestation est réduite de 10% le premier avril ou le premier octobre suivant immédiatement chaque anniversaire de naissance du participant et cela, a compter de son soixante et unième anniversaire.
   2. Le participant peut choisir de façon irrévocable de faire réduire sa prestation a 500$ (toute demande de renseignements concernant ce choix doit être adressée à approvisionnements et services Canada, direction des pensions de retraite C.P. 5010, Moncton, (N.-B.) E1C 8Z5).
   3. La prestation ne sera jamais inférieur à 500$ si le participant a payé ses contributions jusqu'au 31 mars ou jusqu'au 30 septembre, suivant on soixante cinquième anniversaire soit la date qui suit de plus près l'anniversaire de naissance du participant.
2. Contributions:
   1. Le versement de la prestation au décès du participant dépend du paiement d'une contribution mensuelle de ____$ sous réserve d'une réduction de 10% pour chaque année suivant le soixantième anniversaire de naissance du participant. Cette réduction est opérée le 1er avril ou le 1er octobre soit la date qui suit de plus près le soixante et unième anniversaire de naissance du participant.
   2. Dés que le participant atteint l'âge de 65 ans, une réduction supplémentaire de 0.20$ par mois est payable le 1ier avril ou le 1er octobre, soit la date qui suit de plus près le soixante cinquième anniversaire de naissance du participant.
   3. Si le participant choisit de faire réduire sa prestation à 500$, sa contribution mensuelle sera 0.20$ jusqu'à la date mentionnée a la disposition (B), après quoi aucune contribution ne sera requise.
   4. Les contributions sont prélevés par acomptes mensuels égaux sur la pension payable au participant en vertu de la Partie I de la Loi sur la pension de la fonction publique.
3. Date de Naissance
   La preuve que la date de naissance du participant est le ___(jour) de (mois), (année) a été acceptée.
4. Réemploi ou nouvelle nomination
   Le présent document cesse d'avoir effet et la prestation indiquée cesse d'être payable à compter du jour où le participant cesse d'être un participant volontaire et devient un participant (autre qu'un participant volontaire) en vertu de la Partie II de la Loi sur la pension de la fonction publique.

Dispositions générales

1. Si un participant décède et qu'il a désigné un béni ficaire valide conformément à l'article 26 du Règlement sur les prestations supplémentaires de décès, la prestation est payable au bénéficiaire. Dans tous les autres cas la prestation est payable aux termes de la Partie II de la Loi sur la pension de la fonction publique.
2. Le paiement d'une prestation visée à la disposition (A) est soumis à la preuve du décès du participant et du droit du réclamant.
3. Les dispositions de la Partie II de la Loi sur la pension de la fonction publique et de ses règlements d'application s'appliquent au présent document.

Émis le ___ jour de (mois), (année).

Directeur de la direction des pensions de retraite, ministère des approvisionnements et services.