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Règlement sur la pension de retraite des Forces canadiennes

Version de l'annexe du 2006-03-22 au 2016-03-28 :


ANNEXE III(article 38)

FORMULE LPRFC 100Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes

Choix de contribuer pour du service antérieur ouvrant droit à pension/Choix de rembourser l’annuité ou la pension reçues pour la période de service accompagné d’option

(La présente formule de choix, dûment remplie, doit être transmise, dans le délai prévu, à un commandant ou autre personne désignée par le ministre.)

PARTIE IChoix de payer pour du service antérieur ouvrant droit à pension

    • a) la totalité de mon service antérieur ouvrant droit à pension;

    • b) une fraction seulement de mon service antérieur ouvrant droit à pension, à savoir (indiquer le genre et la période du service sur lequel porte le choix) :

line blanc

line blanc .

(Le contributeur qui choisit de payer pour une fraction seulement d’un genre particulier de service ne peut choisir de payer que pour la fraction la plus récente.)

  • 2 J’effectuerai le paiement de la manière suivante (choisir UN mode de paiement seulement et cocher la case appropriée) :

    • a) paiement d’une somme globale;

    • b) paiement d’un acompte de line blanc$, le solde devant être payé par mensualités de line blanc$, à compter du premier jour du mois qui suit celui au cours duquel le présent choix est souscrit jusqu’à ce que le montant total exigé pour le service ainsi que l’intérêt soient entièrement payés;

    • c) paiement par mensualités de line blanc$, à compter du premier jour du mois qui suit celui au cours duquel le présent choix est souscrit jusqu’à ce que le montant total exigé pour le service ainsi que l’intérêt soient entièrement payés,

 et je comprends que le mode de paiement indiqué ci-dessus est sujet à rectification, après vérification du montant total exigé pour le service, en conformité avec le Règlement sur la pension de retraite des Forces canadiennes.

Signé à line blanc le line blanc

line blanc(Lieu)line blanc(Date du choix)

line blanc

(Signature du contributeur)

Témoin attestant la signature du contributeur :

line blancline blancline blanc

(Nom du témoin en lettres moulées)line blanc(Signature du témoin)

PARTIE IIChoix de rembourser l’annuité ou la pension reçues pour la période du service accompagné d’option(À remplir par le contributeur qui a reçu l’annuité versée aux termes de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes ou la pension versée aux termes de la Loi sur les pensions des services de défense pendant une période continue d’un an de service à plein temps dans la force de réserve immédiatement antérieure à la date où il est réputé s’être enrôlé de nouveau)

    • a) l’annuité versée aux termes de la Loi sur la pension de retraite desForces canadiennes;

    • b) la pension versée aux termes de la partie V de la Loi sur les pensions des services de défense.

  • 4 J’effectuerai le paiement d’une somme globale dans les 30 jours de la réception de la notification du montant exigible.

Signé à line blanc leline blanc

line blanc(Lieu)line blanc(Date)

line blanc

(Signature du contributeur)

Témoin attestant la signature du contributeur :

line blancline blancline blanc

(Nom du témoin en lettres moulées)line blanc(Signature du témoin)

PARTIE IIITransmission de la formule

  • 5 J’atteste que la formule (cocher la case appropriée) :

line blanc

line blanc(Commandant ou personne désignée par le ministre)

line blancline blancline blanc

line blanc(Date)line blanc(Unité)

PARTIE IVCertificat médical — choix tardif((Le présent certificat est nécessaire SEULEMENT dans le cas où le contributeur n’a pas exercé son choix dans le délai d’un an suivant la date à laquelle il est devenu contributeur aux termes de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes. L’examen doit avoir lieu dans les 90 jours précédant ou suivant le choix, sauf autorisation contraire du ministre.))

  • 6 Je certifie que le contributeur a subi un examen médical visant à déterminer s’il est mentalement et physiquement apte à s’acquitter de ses fonctions en sa qualité de membre des Forces canadiennes, et que le contributeur (cocher la case appropriée) :

    • a) est apte;

    • b) est inapte.

line blancline blancline blanc

(Date de l’examen médical)line blanc(Signature du médecin militaire)

line blancline blancline blanc

(Unité)line blanc(Nom et titre au long, en lettres moulées)

line blanc

Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes

Option de renoncer au droit de payer lors de la retraite pour du service non contributoire dans les forces régulières

(La présente formule doit servir uniquement à un membre des forces régulières qui, à n’importe quel moment après l’entrée en vigueur de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (LPRFC) (CFSA), choisit, en vertu du paragraphe 7(7) de la Loi, de renoncer à son droit, aux termes du paragraphe 56(2) de la Partie V de la Loi sur la pension des services de défense, quant au mode de paiement pour service antérieur non contributoire dans les forces régulières.)

PARTIE IOption et mode de paiement

  • 1 Je, line blanc, Matriculeline blanc,

    (Prénoms au long, suivis du nom de famille)

    Grade line blanc, Base ou autre unité ou élémentline blanc choisis, par les présentes, en vertu du paragraphe 9(3) de la LPRFC de renoncer à mon droit, aux termes du paragraphe 56(2) de la Partie V de la Loi sur la pension des services de défense, de différer le paiement pour service antérieur dans les forces régulières pour lequel je n’étais pas tenu de payer avant ma retraite.

  • 2 Je sais que, en faisant ce choix, je suis tenu de payer le même montant de contributions, sans intérêt, pour ce service, et j’effectuerai le paiement en tout ou en partie avant ma retraite en la manière suivante (choisir UN mode de paiement seulement et indiquer son choix en faisant une croix dans la case appropriée) :

    • a) en une somme globale provenant de fonds personnels ou du crédit de réadaptation du ministère des Affaires des anciens combattants; OU

    • b) par versement d’un acompte de line blanc $, provenant de fonds personnels ou du crédit de réadaptation du ministère des Affaires des anciens combattants (DVA), pour acquitter une partie des arriérés, le solde devant être payé par mensualités de line blanc $, à compter du premier jour du mois qui suit celui au cours duquel la présente option est souscrite; OU

    • c) par mensualités de line blanc $, à compter du premier jour du mois qui suit celui au cours duquel la présente option est souscrite.

  • 3 Je sais aussi que

    • a) les versements se poursuivront jusqu’à ce que le montant exigible soit entièrement payé ou jusqu’à la date de ma retraite, selon la plus rapprochée de ces deux éventualités; et que

    • b) tout solde impayé à la date de ma retraite doit être payé en une somme globale ou par versements conformément au Règlement sur la pension de retraite des Forces canadiennes.

Signé* (et transmis) à line blanc,

line blanc(Lieu)

ce line blanc jour d line blanc 19

line blanc(Date de l’option)

(*Biffer si la formule n’est pas transmise au moment de l’option)

Témoin attestant la signature du contributeur :

line blancline blancline blanc

line blanc(Signature du témoin)line blanc(Signature du contributeur)

PARTIE IITransmission de la formule d’option

  • 4 Les circonstances de la transmission de l’option ci-dessus ayant été vérifiées, j’ai la certitude que la formule (faire une croix dans la case appropriée) :

    • a) M’A ÉTÉ TRANSMISE dans un délai d’un mois à compter de la date de l’option ci-dessus; OU

    • b) M’A ÉTÉ TRANSMISE seulement leline blanc jour dline blanc 19line blanc, soit plus d’un mois après la date de l’option ci-dessus.

line blanc

(Commandant ou personne désignée par le ministre)

line blancline blancline blanc

line blanc(Date)line blanc(Base ou autre unité ou élément)

LPRFC 102

line blanc

Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes

Option de renoncer à une annuité ou allocation annuelle prévue par la Loi sur la pension de la Fonction publique ou la Loi sur la pension de retraite de la Gendarmerie royale du Canada

PARTIE IOption et mode de paiement

  • 1 Je, line blanc , Matricule line blanc,

    (Prénoms au long, suivis du nom de famille)

    Grade line blanc Base ou autre unité ou élément line blanc

    choisis, par les présentes, en vertu du paragraphe 46(2) de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (LPRFC) (CFSA), de renoncer à mon droit à une annuité ou allocation annuelle sous le régime de (indiquer en faisant une croix dans la case appropriée) :

    à l’égard de mon service ouvrant droit à pension, ainsi qu’il est décrit dans ledit paragraphe; et je sais qu’en faisant un tel choix, je cesserai, ou toute personne à qui une prestation quelconque aurait pu autrement devenir payable aux termes de la Loi susmentionnée, à l’égard de ce service, cessera d’avoir droit à toute prestation en vertu de ladite loi.

  • 2 Je paierai tout montant impayé pour le service susmentionné en la manière suivante (choisir UN mode de paiement seulement et indiquer son choix en faisant une croix dans la case appropriée) :

    • a) en une somme globale provenant de fonds personnels ou du crédit de réadaptation du ministère des Affaires des anciens combattants (DVA); OU

    • b) par versement d’un acompte de line blanc $, provenant de fonds personnels ou du crédit de réadaptation du ministère des Affaires des anciens combattants (DVA), pour acquitter une partie des arriérés, le solde devant être payé par mensualités de line blanc $, à compter du premier jour du mois qui suit celui au cours duquel la présente option est souscrite jusqu’à ce que la totalité des arriérés de contributions et l’intérêt soient entièrement payés; OU

    • c) par mensualités de line blanc $, à compter du premier jour du mois qui suit celui au cours duquel la présente option est souscrite jusqu’à ce que la totalité des arriérés de contributions et l’intérêt soient entièrement payés;

et je sais que le mode de paiement indiqué ci-dessus est sujet à rectification, après vérification du total des arriérés de contributions, en conformité du Règlement sur la pension de retraite des Forces canadiennes.

Signé * (et transmis) à line blanc,

line blanc(Lieu)

ce line blanc jour d line blanc 19

line blanc(Date de l’option)

(*Biffer si la formule n’est pas transmise au moment de l’option)

Témoin attestant la signature du contributeur :

line blancline blancline blanc

line blanc(Signature du témoin)line blanc(Signature du contributeur)

(Une option subséquente présentée sur la formule LPRFC 100 (Option de payer pour du service antérieur ouvrant droit à pension) est requise, dans le délai prescrit par la LPRFC (CFSA), pour tout autre service antérieur ouvrant droit à pension accompagné d’option que le contributeur désire compter.)

PARTIE IITransmission de la formule d’option

  • 3 Les circonstances de la transmission de l’option ci-dessus ayant été vérifiées, j’ai la certitude que la formule (faire une croix dans la case appropriée)

    • a) M’A ÉTÉ TRANSMISE dans un délai d’un an après que la personne qui fait l’option est devenue contributeur aux termes de la LPRFC (CFSA); OU

    • b) M’A ÉTÉ TRANSMISE seulement leline blanc jour dline blanc 19line blanc, soit une date ultérieure à un délai d’un an après que la personne qui fait l’option est devenue contributeur aux termes de la LPRFC (CFSA).

line blanc

(Commandant ou personne désignée par le ministre)

line blancline blancline blanc

line blanc(Date)line blanc(Base ou autre unité ou élément)

LPRFC 103

line blanc

Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes

Demande de réduction de versements

(Cette formule est à l’usage des contributeurs qui, conformément au paragraphe 14(4) du Règlement sur la pension de retraite des Forces canadiennes, demandent une réduction du montant qu’ils versent mensuellement, ayant choisi, sous le régime de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes, de payer pour du service ouvrant droit à pension et accompagné d’option.)

PARTIE IDemande de réduction

  • 1 Je, line blanc , Matricule line blanc,

    (Prénoms au long, suivis du nom de famille)

    Gradeline blanc, Base ou autre unité ou élémentline blanc demande par les présentes que les versements que j’effectue à l’égard de mon service antérieur ouvrant droit à pension et accompagné d’option, que j’ai choisi de faire sous le régime de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes, soient réduits de line blanc $ à line blanc $ par mois.

  • 2 Je certifie que je fais cette demande parce que je me trouverais dans une situation financière extrêmement difficile, ce qu’il m’était impossible de prévoir au moment où j’ai fait mon choix, si on m’obligeait de faire des versements au même taux qu’à l’heure actuelle; je soumets les renseignements suivants pour établir le bien-fondé de ma demande (se servir de feuilles supplémentaires au besoin) :

  • 3 J’annexe les documents suivants à l’appui de la présente demande :

    • a) un relevé par l’officier comptable, de mes recettes et dépenses courantes se présentant chaque mois;

    • b) un état détaillé de toutes les dépenses auxquelles je dois faire face, y compris le logement, la nourriture, les frais médicaux de famille, les frais divers, etc.; et

    • c) un état détaillé de mes revenus autres que ma solde et mes allocations.

Signé à line blanc, celine blanc jour deline blanc 19line blanc

line blanc(Lieu)line blanc(Date de la demande)

Témoin attestant la signature du contributeur :

line blancline blancline blanc

line blanc(Signature du témoin)line blanc(Signature du contributeur)

PARTIE II(récépissé de la demande)

  • 4 La demande ci-dessus formulée m’est parvenue le line blanc jour deline blanc 19line blanc

line blanc

(Commandant ou personne désignée par le ministre)

line blancline blancline blanc

line blanc(Date)line blanc(Base ou autre unité ou élément)

PARTIE III(certificat médical)

(L’examen médical doit avoir lieu dans les 90 jours qui précèdent ou qui suivent immédiatement la date de la demande, à moins que le ministre n’en décide autrement.)

  • 5 Je certifie que le contributeur a subi un examen médical visant à déterminer s’il est mentalement et physiquement apte à s’acquitter de ses fonctions en tant que membre des forces et que (faire une croix dans la case appropriée) 

    • a) le résultat de l’examen A ÉTÉ SATISFAISANT : OU

    • b) le résultat de l’examen N’A PAS ÉTÉ SATISFAISANT.

line blancline blancline blanc

line blanc(Date de l’examen médical)line blanc(Signature du médecin militaire ou du médecin civil)

line blancline blancline blanc

line blanc(Base ou autre unité ou élément)line blanc(Nom et titre au long, en lettres moulées)

LPRFC 105

line blanc

FORMULE LPRFC 106Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes

Renonciation au droit de compter du service sans solde comme service ouvrant droit à pension

(La formule doit être remplie par le contributeur qui ne désire pas contribuer à l’égard de la partie d’une période de service qui dépasse 3 mois pour laquelle le versement d’aucune solde n’a été autorisé (par exemple, un congé sans solde), conformément au paragraphe 6.1(1) de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes et au paragraphe 11(2.2) du Règlement sur la pension de retraite des Forces canadiennes. Le choix doit être exercé dans les 90 jours qui suivent la date d’expiration de la période ou la date à laquelle le contributeur est tenu de recommencer à verser des contributions en vertu de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes, selon la plus tardive de ces dates. Une formule distincte est requise pour chaque période qui dépasse 3 mois pour laquelle le versement d’aucune solde n’a été autorisé.)

PARTIE IRenonciation au droit

  • 1 Je, line blanc, Numéro matricule line blanc,

(Prénom et nom de famille)

Grade line blanc, RENONCE À MON DROIT DE COMPTER COMME SERVICE OUVRANT DROIT À PENSION la période débutant le line blanc et se terminant

line blanc(jour) (mois) (année)

le line blanc,

line blanc(jour) (mois) (année)

qui est la partie d’une période de service qui dépasse 3 mois à l’égard de laquelle le versement d’aucune solde n’a été autorisé parce que (en indiquer la raison) :

line blanc

line blanc

line blanc

  • 2 La période indiquée ci-dessous représente toute la période de service pour laquelle le versement d’aucune solde n’a été autorisé, y compris les 3 premiers mois pour lesquels des contributions doivent être versées :

    du line blanc au line blanc

line blanc(jour) (mois) (année)line blanc(jour) (mois) (année)

  • 3 Je sais que la période de service mentionnée à l’article 1, qui représente la partie dépassant 3 mois, ne sera PAS comptée comme service ouvrant droit à pension lors du calcul des prestations que je pourrais recevoir sous le régime de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes.

Signé à line blanc le line blanc

line blanc(lieu)line blanc(date de la renonciation)

line blanc

(signature du contributeur)

Témoin attestant la signature du contributeur :

line blancline blancline blanc

(nom du témoin, en lettres moulées)line blanc(signature du témoin)

PARTIE IITransmission de la formule de renonciation

  • 4 J’atteste que la formule de renonciation (cocher la case appropriée) :

    • a) M’EST PARVENUE dans le délai prescrit;

    • b) M’EST PARVENUE seulement le line blanc, soit après l’expiration du délai prescrit.

line blanc

(Commandant ou autre personne désignée par le ministre)

line blancline blancline blanc

line blanc(date)line blanc(unité)

line blanc

Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes

Révocation du choix de payer pour un service antérieur ouvrant droit à pension

(Cette formule est à l’usage des contributeurs qui, conformément au paragraphe 8(4) de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes et à l’article 13 du Règlement sur la pension de retraite des Forces canadiennes, demandent que le choix qu’ils ont fait en vertu de ladite loi de payer à l’égard d’une période de service, soit entièrement ou partiellement révoqué.)

PARTIE IDemande de révocation

  • 1 Je, line blanc, Matriculeline blanc

(Prénoms au long, suivis du nom de famille)

Grade line blanc, Base ou autre unité ou élémentline blanc, demande par les présentes que le choix que j’ai fait sous le régime de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes de payer pour du service antérieur ouvrant droit à pension et accompagné d’option soit RÉVOQUÉ relativement (faire une croix dans la case appropriée) :

  • a) À TOUT MON SERVICE ANTÉRIEUR OUVRANT DROIT À PENSION; OU

  • b) À UNE PARTIE SEULEMENT DE MON SERVICE ANTÉRIEUR OUVRANT DROIT À PENSION, notamment (préciser le genre et la durée de service à l’égard duquel la révocation est demandée :

line blanc

line blanc

line blanc

  • 2 Je certifie par la présente que la raison pour laquelle je demande cette révocation est la suivante (faire une croix dans la case appropriée) :

    • a) J’ai recu par écrit d’un membre des forces régulières ou d’un fonctionnaire de la Fonction publique habituellement chargé de fournir des renseignements sur le montant exigé sous le régime de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes à l’égard d’une période de service, des renseignements erronés ou susceptibles de m’induire en erreur et lorsque j’ai fait mon choix j’ai agi en toute bonne foi d’après ces renseignements; OU

    • b) Je me trouverais dans une situation financière extrêmement difficile, ce qu’il m’était impossible de prévoir au moment où j’ai fait mon choix, si l’on m’obligeait à maintenir mes versements à l’égard de la période de service sus-indiquée.

  • 3 Je soumets les renseignements suivants pour établir le bien-fondé de ma demande (se servir de feuilles supplémentaires au besoin) :

  • 4 Je sais que si le ministre de la Défense nationale approuve ma demande je devrai payer à Sa Majesté, à l’égard des prestations qui, du fait que j’ai fait un choix, pourraient me revenir pour la période pendant laquelle mon choix subsiste, un montant que le ministre déterminera conformément au Règlement sur la pension de retraite des Forces canadiennes.

Signé* (et transmis) à line blanc,

line blanc(Lieu)

celine blancjour deline blanc19line blanc

line blanc(Date de la demande)

(*Biffer si la formule n’est pas transmise au moment de la demande)

Témoin attestant la signature du contributeur :

line blancline blancline blanc

(Signature du témoin)line blanc(Signature du contributeur)

PARTIE IITransmission de la demande

  • 5 Les circonstances de la transmission de la demande ci-dessus ayant été vérifiées, j’ai la certitude que la formule (faire une croix dans la case appropriée);

    • a) M’A ÉTÉ TRANSMISE dans les trente jours suivant la demande; OU

    • b) M’A ÉTÉ TRANSMISE seulement le line blancjour de line blanc 19line blanc, soit plus de 30 jours après la demande.

line blanc

(Commandant ou personne désignée par le ministre)

line blancline blancline blanc

line blanc(Date)line blanc(Base ou autre unité ou élément)

PARTIE III

  • 6 J’accorde par les présentes la demande ci-dessus qui entrera en vigueur le line blanc jour dline blanc, 19line blanc

line blancline blancline blanc

line blanc(Date)line blanc(Ministre de la Défense nationale)

LPRFC 107

line blanc

CFSA 108-F [Abrogée, DORS/92-717, art. 7]

  • DORS/92-717, art. 7 et 10
  • DORS/95-569, art. 4
  • DORS/95-570, art. 3, 5 et 6 à 12(F)
  • DORS/2001-76, art. 8
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