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Règlement sur les demandes de permis pour l’immersion en mer (DORS/2014-177)

Règlement à jour 2024-05-14; dernière modification 2014-09-24 Versions antérieures

ANNEXE 2(article 3)

Environnement

Canada

Environment

Canada

Demande de renouvellement de permis (immersion en mer)*

Identification de la demande

(À L’USAGE DU BUREAU D’EC)

Nom : line blanc

Numéro : line blanc

Les permis sont délivrés en application de la section 3 de la partie 7 de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999) (la « Loi »). Le terme « immersion » s’entend au sens du paragraphe 122(1) de la Loi. Les renseignements fournis dans le présent formulaire serviront à évaluer la demande de renouvellement de permis. Les renseignements recueillis visent à vérifier qu’aucune condition sur laquelle a reposé la décision de délivrer le permis initial n’a changé depuis la demande initiale de permis.

Permis à renouveler

No du permis initial

line blanc

Date d’expiration du permis initial

(année/mois/jour)

line blanc

PARTIE A — RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR
IDENTIFICATION
1. NOM DU DEMANDEUR — Inscrivez le nom qui doit apparaître sur le permis.2. No DE TÉLÉPHONE3. No DE TÉLÉCOPIEUR4. ADRESSE ÉLECTRONIQUE
5. ADRESSE6. TYPE D’ENTREPRISE
7. NOM DES PERSONNES RESPONSABLES DES ACTIVITÉS PROPOSÉES8. No DE TÉLÉPHONE (si différent de celui fourni au no 2)9. No DE TÉLÉCOPIEUR (si différent de celui fourni au no 3)10. ADRESSE ÉLECTRONIQUE (si différente de celle fournie au no 4)
11. NOM DES PERSONNES-RESSOURCES DU SOUTIEN TECHNIQUE POUR LES ACTIVITÉS PROPOSÉES12. No DE TÉLÉPHONE13. No DE TÉLÉCOPIEUR14. ADRESSE ÉLECTRONIQUE
PARTIE B — RENSEIGNEMENTS SUR LES ACTIVITÉS PROPOSÉES
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
15. DESCRIPTION DES ACTIVITÉS — Décrivez en détail tout changement aux renseignements fournis lors de la demande initiale de permis.
NOMBRE DE PAGES JOINTES line blanc
16. DURÉE DEMANDÉE DU RENOUVELLEMENT DE PERMIS (au plus une année)

duline blancannée/mois/jour

line blancline blanc

auline blancannée/mois/jour

line blancline blanc

17. QUANTITÉ TOTALE (m3 ou tonne métrique) — Indiquez la quantité maximale à immerger dans le cadre du renouvellement.
18. NOUVELLES APPROBATIONS — Énumérez tous les permis, licences et examens, y compris les évaluations des répercussions environnementales, exigés par les organismes fédéraux, provinciaux, territoriaux, municipaux ou locaux obtenus depuis que la demande initiale de permis a été soumise, pour l’activité décrite dans la présente demande.
ORGANISME RESPONSABLETYPE D’AUTORISATIONNo DE DOSSIERDATE DE LA DEMANDE (année/mois/jour)DATE DE L’AUTORISATION (année/mois/jour)
19. PRÉAVIS — Joignez la preuve visée à l’alinéa 127(2)d) de la Loi.
COPIE DE L’AVIS PUBLIÉ □
NOM DE LA PUBLICATIONLIEU DE PUBLICATION (ville et province)DATE DE PUBLICATION (année/mois/jour)
PARTIE C — RENSEIGNEMENTS SUR LE TRANSPORTEUR (S’ils ne sont pas connus, ces renseignements peuvent être fournis plus tard, mais avant le début des activités.)
IDENTIFICATION
20. NOM ET ADRESSE DU TRANSPORTEUR21. No DE TÉLÉPHONE22. No DE TÉLÉCOPIEUR23. ADRESSE ÉLECTRONIQUE
24. NOM, TITRE ET ADRESSE DU PROPRIÉTAIRE DU NAVIRE, DE L’AÉRONEF, DE LA PLATE-FORME OU DE L’OUVRAGE D’OÙ L’IMMERSION EST EFFECTUÉE25. No DE TÉLÉPHONE26. No DE TÉLÉCOPIEUR27. ADRESSE ÉLECTRONIQUE
28. NOM DES PERSONNES RESPONSABLES DU CHARGEMENT OU DE L’IMMERSION AU NOM DU DEMANDEUR (indiquez aussi le nom du capitaine)29. No DE TÉLÉPHONE30. No DE TÉLÉCOPIEUR31. ADRESSE ÉLECTRONIQUE
32. NOM OU No D’IDENTIFICATION DU NAVIRE, DE L’AÉRONEF, DE LA PLATE-FORME OU DE L’OUVRAGE D’OÙ L’IMMERSION EST EFFECTUÉE
Si la présente demande est présentée par un représentant du demandeur, les autorisations suivantes doivent être remplies par ce dernier.
J’autorise line blanc (nom en caractères d’imprimerie) à déposer en mon nom la présente demande et fournir, le cas échéant, les renseignements supplémentaires requis à l’appui de celle-ci.

Date

Nom (caractères d’imprimerie)

Signature

La présente demande de renouvellement de permis vise l’autorisation de pratiquer les activités qui y sont décrites. J’atteste que j’ai examiné les renseignements figurant dans la demande initiale de permis et qu’ils demeurent complets et exacts à l’exception de ceux qui ont été mis à jour dans la présente demande de renouvellement. J’atteste également que j’ai pleine connaissance des renseignements figurant dans la présente demande et que, pour autant que je sache, ils sont véridiques, complets et exacts. J’atteste en outre qu’il est en mon pouvoir d’entreprendre les activités proposées ou que je suis dûment autorisé à agir au nom du demandeur.

Date

Nom (caractères d’imprimerie)

Signature

No de téléphone

No de télécopieur

Veuillez faire parvenir votre demande de renouvellement de permis dûment remplie, les droits à payer et toutes les pièces justificatives au bureau régional du Programme sur l’immersion en mer d’Environnement Canada le plus près.

 

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