On Board Trains Occupational Health and Safety Regulations (SOR/87-184)
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SCHEDULE I / ANNEXE I(Section 11.7 / article 11.7)Hazardous Occurrence Investigation Report
Rapport d’enquête de situation comportant des risques
| 1. TYPE OF OCCURRENCE / GENRE DE SITUATION | |||
| □ Death / Mort | □ Loss of consciousness / Évanouissement | ||
| □ Disabling injury / Blessure invalidante | □ Fire or explosion / Incendie ou explosion | ||
| □ Rescue, revival or other similar emergency procedures / Mesures de sauvetage ou de réanimation ou toute autre mesure d’urgence semblable | |||
| 2. Employer’s name and mailing address / Nom et adresse postale de l’employeur | Postal code / Code postal | ||
| Telephone number / Numéro de téléphone | |||
| Site of hazardous occurrence / Lieu de la situation comportant des risques | Date and time of hazardous occurrence / Date et heure de la situation comportant des risques | ||
| Weather / Conditions météorologiques | |||
| Witnesses / Témoins | Supervisor’s name / Nom du surveillant | ||
| 3. Description of what happened / Description des circonstances | |||
| Brief description and estimated cost of property damage / Description sommaire et coût estimatif des dommages matériels | |||
| 4. Injured employee’s name (if applicable) / Nom de l’employé blessé (s’il y a lieu) | Age / Âge | Occupation / Profession | |
| Years of experience in occupation / Nombre d’années d’expérience dans la profession | |||
| Description of injury / Description de la blessure | Sex / Sexe | Direct cause of injury / Cause directe de la blessure | |
| Was training in accident prevention given to the injured employee in relation to duties performed at the time of the hazardous occurrence? / L’employé blessé a-t-il reçu une formation en prévention des accidents relativement aux fonctions qu’il exerçait au moment de la situation comportant des risques? | |||
□ Yes / Oui □ No / NonSpecify / Préciser | |||
| 5. Direct causes of hazardous occurrence / Causes directes de la situation comportant des risques | |||
| 6. Corrective measures and date employer will implement / Mesures correctives qui seront appliquées par l’employeur et date de leur mise en oeuvre | |||
| Reasons for not taking corrective measures / Raisons pour ne pas prendre de mesures correctives | |||
| Supplementary preventive measures / Autres mesures de prévention | |||
| 7. Name of person investigating / Nom de la personne faisant l’enquête | Signature | Date | |
| Title / Titre | Telephone number / Numéro de téléphone | ||
| 8. Work place committee’s or health and safety representative’s comments / Observations du comité local ou du représentant | |||
| Work place committee member’s or health and safety representative’s name / Nom du membre du comité local ou du représentant | Signature | Date | |
| Title / Titre | Telephone number / Numéro de téléphone | ||
- SOR/95-105, s. 53
- SOR/2015-143, s. 65
- Date modified: