Règles de la Cour suprême du Canada (DORS/2002-156)

SACHEZ que (nom du demandeur) demande l’autorisation de se pourvoir en appel incident devant la Cour suprême du Canada contre le jugement de (nom de la juridiction inférieure et numéro de dossier de cette juridiction) prononcé le 20, en vertu de (indiquer la disposition de la loi ou des présentes règles sur laquelle la demande d’autorisation d’appel incident est fondée), pour obtenir (indiquer la nature de l’ordonnance ou du redressement demandé) ou toute autre ordonnance que la Cour estime indiquée.

SACHEZ DE PLUS que la demande d’autorisation d’appel incident est fondée sur les moyens suivants : (indiquer de façon concise, par paragraphe numéroté, chacun des moyens sur lesquels la demande est fondée).

Fait à (localité et province ou territoire) le 20.

SIGNATURE (procureur ou partie ou correspondant)

Intimé (Nom, adresse et numéro de téléphone et, le cas échéant, numéro de télécopieur et adresse de courriel du procureur (ou de la partie non représentée))

Correspondant (le cas échéant) (Nom, adresse et numéro de téléphone et, le cas échéant, numéro de télécopieur et adresse de courriel du correspondant)

ORIGINAL : REGISTRAIRE

COPIES : (Nom, adresse et numéro de téléphone et, le cas échéant, numéro de télécopieur et adresse de courriel des parties ainsi que ceux des autres parties et des intervenants devant la juridiction inférieure)

AVIS AU DEMANDEUR : Le demandeur peut signifier et déposer un mémoire en réponse à la demande d’autorisation d’appel incident dans les trente jours suivant la signification de celle-ci.