Règlement sur le casier judiciaire (DORS/2000-303)

Ce formulaire est destiné à toute personne qui postule un emploi auprès d’un particulier ou d’une organisation responsable du bien-être d’un ou de plusieurs enfants ou d’une ou de plusieurs personnes vulnérables, si cet emploi la place en situation d’autorité ou de confiance par rapport à ces enfants ou à ces personnes vulnérables, et si elle consent à la vérification du relevé de condamnation criminelle qui permettra de déterminer si elle a fait l’objet d’une condamnation pour une infraction sexuelle mentionnée à l’annexe de la Loi sur le casier judiciaire et à l’égard de laquelle la réhabilitation lui a été octroyée ou délivrée.

Identification du postulant

• Nom au complet :
• Sexe :
• Date de naissance :
• Lieu de naissance :
• Adresse :
• Adresses des cinq dernières années, le cas échéant :

Motifs du consentement

Je postule un emploi rémunéré ou à titre bénévole auprès d’un particulier ou d’une organisation responsable du bien-être d’un ou de plusieurs enfants ou d’une ou de plusieurs personnes vulnérables.

Description de l’emploi postulé :

Nom du particulier ou de l’organisation :

Précisions sur ces enfants ou ces personnes vulnérables :

Consentement

Je consens à ce qu’une recherche soit effectuée dans le fichier automatisé des relevés de condamnations criminelles géré par la Gendarmerie royale du Canada pour vérifier si j’ai déjà fait l’objet d’une condamnation relativement à toute infraction sexuelle mentionnée à l’annexe de la Loi sur le casier judiciaire et à l’égard de laquelle une réhabilitation m’a été octroyée ou délivrée.

Je sais que, par suite de ce consentement, si la vérification permet de constater qu’il existe un dossier ou un relevé d’une condamnation relativement à toute infraction sexuelle mentionnée à l’annexe de la Loi sur le casier judiciaire à l’égard de laquelle une réhabilitation m’a été octroyée ou délivrée, le commissaire de la Gendarmerie royale du Canada doit remettre au solliciteur général du Canada le dossier ou le relevé. Ce dernier peut communiquer à un corps policier ou à un autre organisme autorisé tout ou partie des renseignements contenus dans ce dossier ou relevé. Le corps policier ou l’autre organisme autorisé me communiquera les renseignements et, si j’y consens par écrit, les communiquera au particulier ou à l’organisation susmentionné ayant présenté la demande de vérification.

(Ce formulaire est destiné à toute personne qui a préalablement consenti à la recherche des relevés de condamnations criminelles en remplissant le formulaire 1 intitulé « Consentement à la vérification du casier judiciaire concernant toute infraction sexuelle pour laquelle une réhabilitation a été octroyée ou délivrée » et qui consent à ce que les renseignements ainsi obtenus soient communiqués au particulier ou à l’organisation ayant présenté la demande de vérification.)

Identification de la personne ayant donné son consentement :

• Nom au complet :
• Sexe :
• Date de naissance :
• Lieu de naissance :
• Adresse :
• Adresses des cinq dernières années, le cas échéant :

Motifs du consentement

Je postule un emploi rémunéré ou à titre bénévole auprès d’un particulier ou d’une organisation responsable du bien-être d’un ou de plusieurs enfants ou d’une ou de plusieurs personnes vulnérables.

Description de l’emploi postulé :

Nom du particulier ou de l’organisation :

Précisions sur les enfants ou les personnes vulnérables :

Consentement

Je consens à ce que les renseignements obtenus à la suite de la vérification de mon casier judiciaire concernant toute infraction sexuelle pour laquelle une réhabilitation m’a été octroyée ou délivrée soient communiqués par un corps policier ou un autre organisme autorisé au particulier ou à l’organisation susmentionné auprès duquel ou de laquelle je postule un emploi rémunéré ou à titre bénévole.

Je sais que, par suite de ce consentement, ces renseignements seront communiqués par le corps policier ou l’autre organisme autorisé au particulier ou à l’organisation, même si une réhabilitation m’a été octroyée ou délivrée à l’égard des infractions en cause.