ANNEXE I(art. 6)

RAPPORT MENSUEL

Mois 19
Nom de la société
Adresse de la fabrique Téléphone
  • 1 Rythme de production

t/j
  • 2 Production de chlore déclarée

t
  • 3 Alimentation nette de la fabrique en mercure

kg
  • 4 Sorties et pertes de mercure

kg
  • a) dans les effluents

kg
  • b) dans les produits quittant la fabrique

kg
  • (i) dans la soude caustique

kg
  • (ii) dans l’hypochlorite de sodium (s’il y a lieu)

kg
  • (iii) dans l’acide chlorhydrique (s’il y a lieu)

kg
kg
  • c) mercure contenu dans les matières solides

kg
  • d) autres

kg
kg
kg

Total du mercure utilisé ou disposé

kg
  • 5 Quantité totale de mercure en stock

  • a) au début du mois

kg
  • b) à la fin du mois

kg
  • 6 Mercure ajouté au matériel d’exploitation

kg

J’atteste que les renseignements ci-dessus sont exacts au meilleur de ma connaissance.

Signature du responsable de la société
 
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