Règlement sur le refus d’autorisation pour l’exécution des ordonnances et des ententes familiales (DORS/97-180)

	Department of Justice ​Canada	Ministère de la Justice Canada
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L01DEMANDE DE REFUS D’AUTORISATION EN VERTU DE LA PARTIE III DE LA LOI D’AIDE À L’EXÉCUTION DES ORDONNANCES ET DES ENTENTES FAMILIALES

PARTIE 1RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR

Provincial enforcement service name

01

Nom de l’autorité provinciale

Application reference code no.

02

N° de code de la demande

Enforcement service reference no

03

N° de référence de l’autorité provinciale

Date notice sent to debtor

Date d’envoi de l’avis au débiteur

04

Year / Année

Month / Mois

Day / Jour

PARTIE 2RENSEIGNEMENTS SUR LE DÉBITEUR

Surname

05

Nom de famille

First name

06

Prénom

Second name

07

Second prénom

Date of birth

08

09

Gender

Date de naissance

Year / Année

Month / Mois

Day / Jour

☐ Male ☐ Female ☐ Another gender ☐ Information not available

Genre

☐ Masculin ☐ Féminin ☐ Autre genre ☐ Information non disponible

10

Social Insurance Number

Numéro d’assurance sociale

Mother’s surname at her birth

11

Nom de famille de la mère à sa naissance

Height

12

►

Metric (M) or Imperial (I)

Taille

(if known / si elle est connue)

Métrique (M) ou impérial (I)

Colour of eyes

13

Couleur des yeux

(if known / si elle est connue)

City and country of birth

14

Ville et pays de naissance

City - Ville

(if known /si elle est connue)

15

Country -Pays

(if known / s’il est connu)

Language of choice

16

1

ENGLISH

2

FRENCH

Langue préférée

ANGLAIS

FRANÇAIS

Latest known address

17

Dernière adresse connue

City / Province

18

Ville / Province

Postal Code

19

Code postal

Country / Pays

20

Employer name

21

Nom de l’employeur

(if known/ si elle est connue)

Employer address

22

Adresse de l’employeur

City/Province

23

Ville/Province

Postal Code

24

Code postal

Country / Pays

25

PARTIE 3ORDONNANCE OU DISPOSITION NON RESPECTÉE

Le débiteur ne s’est pas conformé à l’ordonnance ou à la disposition alimentaire suivante :

Date of support order or provision

26

Date de l’ordonnance ou de la disposition alimentaire

Year / Année

Month / Mois

Day / Jour

Name of court

27

Nom du tribunal

Surname of parties

28

Nom de famille des parties en cause

VS. / C.

29

Number of payments in default

30

Nombre de paiements dus

A

Weekly

E

Semi-annually

Payment period code

Hebdomadaire

Semestriel

Code de la période de paiement

B

Bi-weekly

F

Annually

Aux deux semaines

Annuel

31

C

Monthly

G

Semi-monthly

Mensuel

Bimensuel

D

Quarterly

Trimestriel

Amount of arrears

32

$

,

.

Montant des arriérés

PARTIE 4DOCUMENTS

La présente demande doit être accompagnée d’un affidavit relatif au refus d’autorisation (L02).

PARTIE 5ATTESTATION

J’atteste que les renseignements donnés dans la présente demande sont vrais et sont fournis aux fins de la demande de refus d’autorisation en conformité avec la Loi d’aide à l’exécution des ordonnances et des ententes familiales.

Y - AMD - J
Name of declarant (print) Nom de l’attestataire (en caractères d’imprimerie)		Signature of declarant Signature de l’attestataire		Date