Règlement sur les opérations de plongée liées aux activités pétrolières et gazières au Canada (DORS/88-600)

Fiche d’examen médical du directeur ou du pilote de système ADS — partie I

Toute constatation anormale doit être inscrite sur la fiche d’examen médical du directeur ou du pilote.

Nom de famille : Prénom(s) : Date de naissance : Sexe : M/F

Taille : cmPoids : kgTraits distinctifs

Apparence générale :

• Tête, yeux, oreilles, nez et gorge : Normaux? Oui/Non
• Vision des couleurs normale? Oui/Non
• Audiométrie :
  • Oreille gauche normale? Oui/Non
    • Oreille gauche normale? Oui/Non

Vision : Éloignée	Éloignée avec verres	Rapprochée	Rapprochée avec verres	Champ visuel normal?	Fonds normaux?
Oeil droit :				Oui/Non	Oui/Non
Oeil gauche :				Oui/Non	Oui/Non
Les deux yeux :				Oui/Non	Oui/Non

• PEAU :
  • Éruptions? Oui/Non
  • Infection? Oui/Non
  • Parasites? Oui/Non
  • Glandes lymphatiques normales? Oui/Non
  • Seins normaux? Oui/Non
• SYSTÈME RESPIRATOIRE :
  • Cicatrices ou difformité du thorax? Oui/Non
  • Thorax normal à l’auscultation? Oui/Non
  • Bruits adventices? Oui/Non
  • Résultats de la dernière radiographie pulmonaire normaux? Oui/Non/InexistantsNote de bas de page ^*

SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE :

• Tension artérielle :   /  pouls :   /  min.
• Pouls et circulation périphériques normaux? Oui/Non
• Choc systolique normal? Oui/Non
• Bruits du coeur normaux? Oui/Non
• Souffle cardiaque? Oui/Non
• Électrocardiogramme normal? Oui/Non
• Résultats d’épreuve d’effort normaux? (ex : épreuve de Ruffier) Oui/Non

• ABDOMEN :
  • Organomégalie? Oui/Non
  • Masses? Oui/Non
  • Hernies? Oui/Non
  • Système génito-urinaire normal? Oui/Non
  • Rectum normal? Oui/Non
• SYSTÈME MUSCULO-SQUELETTIQUE :
  • Colonne vertébrale normale? Oui/Non
  • Articulations et membres normaux? Oui/Non

SYSTÈME NERVEUX CENTRAL :

• Puissance et tonus musculaire normaux? Oui/Non
• Réaction normale à la piqûre d’une aiguille? Oui/Non
• Réaction normale à l’effleurement? Oui/Non
• Fièvre? Oui/Non
• Vibration? Oui/Non
• Sensibilité propioceptive normale? Oui/Non
• Nerfs crâniens normaux? Oui/Non

  Réflexes	bicipital	tricipital	stylo-radial	rotulien	achilléen	abdominal	plantaire	clonus du pied
  Côté droit :
  Côté gauche :

• Fonction cérébelleuse normale? Oui/Non
• Fonction vestibulaire normale? Oui/Non
• Signe de Romberg présent? Oui/Non
• Signe de Nystagmus présent? Oui/Non

• ANALYSES EN LABORATOIRE :
  • Hb : g/dL
  • HCT :
  • Trait drépanocytaire présent? Oui/NonNote de bas de page ^* (d’après l’examen médical initial)
  • Groupe sanguin : Azote uréique du sang : Note de bas de page ^* Créatinine : Note de bas de page ^* Autres :
  • Urine pH :
    • Urine : Présence d’albumine? Oui/Non
    • Présence de sucre? Oui/Non
    • Présence de protéines? Oui/Non
    • Présence de sang? Oui/Non

Observations sur toute constatation anormale relevée :

• Le sujet a-t-il un défaut ou une maladie physique quelconque? Oui/Non
• Peut-il soutenir un effort prolongé? Oui/Non
• Peut-il travailler dans tous les climats s’il a reçu les vaccins nécessaires? Oui/Non
• Est-il inapte à la plongée de façon permanente? Oui/Non
• Est-il temporairement inapte à la plongée? Oui/Non Date du prochain examen :
• Est-il apte à la plongée avec restrictions? Oui/Non Préciser :

Nom et adresse du médecin examinateur :

Signature : Date : Lieu :

• Retour à la référence de la note de bas de page ^*À la discrétion du médecin examinateur.

Fiche d’examen médical du directeur ou du pilote de système ADS — partie II

À être remplie à l’encre par le sujet. Encercler les réponses. En cas de doute, demander l’avis du médecin examinateur.

• a) 

  Nom de famille : Prénom(s) : Date de naissance :

  N.A.S. : N^o d’assurance-maladie provinciale :

• b) 

  Avez-vous déjà subi un examen médical de pilote de système ADS? Oui/NonDans l’affirmative, précisez la date : le lieu :
• c) 

  Date et lieu des radiographies subies :
• d) 

  Détail des vaccins reçus :
• e) 

  Avez-vous déjà souffert de l’une des affections suivantes ou été traité(e) pour l’une d’elles?

  • • 1 Asthme

  • • 2 Fièvre des foins ou allergies

  • • 3 Allergie à des drogues ou médicaments

  • • 4 Pneumonie ou pleurésie

  • • 5 Bronchite ou autre maladie pulmonaire

  • • 6 Tuberculose

  • • 7 Troubles des sinus

  • • 8 Maladie des oreilles

  • • 9 Hypertension artérielle

  • • 10 Fièvre rhumatismale

  • • 11 Maladie ou souffle cardiaque

  • • 12 Douleurs ou palpitations thoraciques

  • • 13 Tendance au saignement

  • • 14 Maladies de la peau

  • • 15 Diabète

  • • 16 Maladies tropicales

  • • 17 Convulsions, syncopes ou crises d’épilepsie

  • • 18 Étourdissements ou pertes d’équilibre

  • • 19 Traumatisme crânien

  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • • 20 Infarctus ou paralysie

  • • 21 Céphalée sévère ou migraine

  • • 22 Dépression nerveuse ou maladie mentale

  • • 23 Troubles oculaires

  • • 24 Ulcère peptique, duodénal ou à l’estomac

  • • 25 Maladie de la vésicule biliaire

  • • 26 Diarrhée ou maladie intestinale

  • • 27 Jaunisse ou hépatite

  • • 28 Maladie de rein ou de la vessie

  • • 29 Maladie ou blessure des os ou des articulations

  • • 30 Blessures au dos ou douleurs lombaires

  • • 31 Autres maladies ou blessures graves

  • • 32 Mal des transports

  • • 33 Varices

  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non

  Commentez toute réponse affirmative (Oui), en y indiquant les dates :

  

  

• f) 

  Si vous avez été hospitalisé(e) ou opéré(e), indiquez les dates et lieux :

  

• g) 

  Avez-vous reçu un traitement médical au cours de la dernière année? Oui/Non Dans l’affirmative, précisez :

  

• h) 

  Prenez-vous ou avez-vous déjà pris des médicaments ou des drogues? Oui/Non Dans l’affirmative, précisez :

  

• i) 

  Fumez-vous? Nombre par jour : Consommez-vous des boissons alcoolisées? Quantité par semaine : Avez-vous déjà souffert de problèmes de santé dus aux drogues hallucinogènes, illicites ou accoutumantes? Oui/Non

  Dans l’affirmative, précisez :

  

Je, , domicilié(e) au (adresse) , atteste que les renseignements donnés ci-dessus sont exacts autant que je sache et permets qu’ils soient communiqués à d’autres médecins qui s’intéressent à ma santé.

Signature : Date : Lieu :

Remarques du médecin :

Le journal du sujet a-t-il été examiné? Oui/NonSignature : (médecin)

Dans la négative, donnez la raison : Date :