Règlement sur les instruments médicaux (DORS/98-282)

SOUS LE RÉGIME DU Règlement sur les instruments médicaux

Je soussigné, , atteste ce qui suit :

• 1 Je suis (cocher la case appropriée) :

  • a) dans le cas où l’instrument médical décrit ci-après est exporté par une personne morale :

    • ☐ 

      le premier dirigeant de l’exportateur
    • ☐ 

      le directeur des affaires réglementaires de l’exportateur
    • ☐ 

      le mandataire du premier dirigeant de l’exportateur
    • ☐ 

      le mandataire du directeur des affaires réglementaires de l’exportateur

  • b) dans le cas où l’instrument décrit ci-après est exporté par une personne physique :

    • ☐ 

      l’exportateur
    • ☐ 

      le mandataire de l’exportateur

, (indiquer les nom et adresse de l’exportateur; dans le cas d’une personne morale, indiquer les nom et adresse du principal établissement au Canada) et je connais tous les détails contenus dans le présent certificat.

• 2 Le (date : jour, mois, année), un emballage contenant (description de l’instrument, y compris n^o de série, modèle, n^o de lot et quantité, selon le cas. Si l’espace est insuffisant, annexer un appendice A) est/sera expédié à (nom et adresse du destinataire).

• 3 L’emballage porte clairement en surimpression le mot « Exportation » ou « Export ».

• 4 L’instrument n’a pas été fabriqué pour la consommation au Canada.

• 5 L’instrument n’est pas vendu pour la consommation au Canada.

• 6 L’emballage et son contenu n’enfreignent aucune règle de droit connue de (inscrire le nom du pays du destinataire).

• 7 Tous les renseignements pertinents sont consignés au présent certificat et aucun renseignement utile n’en a été sciemment omis.

Signature

Titre du poste

Date