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ANNEXE 5(article 5)Formule d’avis d’appel

COUR CANADIENNE DE L’IMPÔT

Loi sur l’assurance-emploi

ENTRE :

appelant,

et

le ministre du Revenu national,

intimé.

AVIS D’APPEL

Par les présentes, (indiquer ici le nom et l’adresse postale complète de l’appelant) line blanc donne l’avis d’appel

S’il s’agit d’une décision sur l’appel visé à l’art. 91 de la L.A.-E.
  • (i) 
    de la décision rendue par l’intimé sur un appel présenté le (indiquer la date de l’appel) line blanc pour que soit réglée par l’intimé la question de savoir si (décrire ici la question réglée par l’intimé) line blanc; l’intimé a réglé la question comme suit : (décrire ici la décision) line blanc et la décision a été communiquée à l’appelant le (indiquer la date d’expédition de la décision par la poste) line blanc
S’il s’agit d’une décision sur la demande visée à l’art. 92 de la L.A.-E.
  • (ii) 
    de la décision de l’intimé sur une demande de révision d’une évaluation faite le (indiquer la date de l’évaluation) line blanc, évaluation selon laquelle (décrire ici l’évaluation visée par la demande de révision) line blancline blanc; la décision de l’intimé par suite de la révision de l’évaluation est la suivante : (insérer la décision sur la révision de l’évaluation) line blancline blanc et elle a été communiquée à l’appelant le (indiquer la date d’expédition par la poste de la décision) line blanc
  • A Exposé des faits

    (Exposer les faits allégués en paragraphes numérotés consécutivement.)

  • B Les moyens que l’appelant a l’intention d’invoquer

    (Indiquer les moyens que l’appelant a l’intention d’invoquer.)

  • C Adresse aux fins de signification

    (Indiquer aux fins de signification des documents :Note de bas de page (*)

    • a) soit le nom et l’adresse de l’avocat de l’appelant, s’il y a lieu;

    • b) soit le nom et l’adresse de son représentant, s’il y a lieu.)

Fait à (ville, municipalité ou village), ce line blanc jour de line blanc 20line blanc

  • DORS/98-8, art. 12
  • DORS/2007-146, art. 9
 

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