Règlement sur les opérations de plongée liées aux activités pétrolières et gazières au Canada (DORS/88-600)

Fiche d’examen médical du plongeur — partie I

Toute constatation anormale doit être inscrite sur la fiche d’examen médical du plongeur.

Nom de famille : Prénom(s) : Date de naissance : Sexe : M/F

Taille : cm Poids : kg Traits distinctifs :

Apparence générale :

• Tête, yeux, oreilles, nez et gorge : Normaux? Oui/Non
• Infection des voies respiratoires supérieures? Oui/Non
• Dents et gencives normales? Oui/Non
• Dentiers? Oui/Non
• Cou normal? Oui/Non
• Sinus normaux? Oui/Non
• Résultats des radiographies dentaires normaux? Oui/Non/InexistantsNote de bas de page ^*
• Vision des couleurs normale? Oui/Non

Vision : Éloignée	Éloignée avec verres	Rapprochée	Rapprochée avec verres	Champ visuel normal?	Fonds normaux?
Oeil droit :				Oui/Non	Oui/Non
Oeil gauche :				Oui/Non	Oui/Non
Les deux yeux :				Oui/Non	Oui/Non

• PEAU :
  • Éruptions? Oui/Non
  • Infection? Oui/Non
  • Parasites? Oui/Non
  • Glandes lymphatiques normales? Oui/Non
  • Épaisseur du pli cutané :
    • Biceps gauche : mm
    • Triceps gauche : mm
    • Muscle sous-scapulaire gauche : mm
    • Muscle sacro-iliaque gauche : mm
  • Seins normaux? Oui/Non
• SYSTÈME RESPIRATOIRE :
  • Cicatrices ou difformité du thorax? Oui/Non
  • Thorax normal à l’auscultation? Oui/Non
  • Bruits adventices? Oui/Non
  • Résultats de la dernière radiographie pulmonaire normaux? Oui/Non
  • Capacité vitale maximale (CVM) : 1. VEMS₁/CVM % : %
• SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE :
  • Tension artérielle :   / 
  • Pouls :   / min.
  • Varices? Oui/Non
  • Pouls et circulation périphériques normaux? Oui/Non
  • Choc systolique normal? Oui/Non
  • Bruits du coeur normaux? Oui/Non
  • Souffle cardiaque? Oui/Non
  • Électrocardiogramme normal? Oui/Non
  • Résultats d’épreuve d’effort normaux? (ex : test Ruffier)? Oui/Non
  • Résultats d’épreuve d’effort sur électrocardiogramme normaux? Oui/Non/InexistantsNote de bas de page ⁺
• ABDOMEN :
  • Organomégalie? Oui/Non
  • Masses? Oui/Non
  • Hernies? Oui/Non
  • Système génito-urinaire normal? Oui/Non
  • Rectum normal? Oui/Non
• SYSTÈME MUSCULO-SQUELETTIQUE :

  Radiographies des articulationsNote de * :	Épaules	Hanches	Genoux
  Côté droit normal?	Oui/Non	Oui/Non	Oui/Non
  Côté gauche normal?	Oui/Non	Oui/Non	Oui/Non

  • Colonne vertébrale normale? Oui/Non
  • Articulations et membres normaux? Oui/Non
• SYSTÈME NERVEUX CENTRAL :
  • Puissance et tonus musculaire normaux? Oui/Non
  • Réaction normale à la piqûre d’une aiguille? Oui/Non

  • Nerfs crâniens normaux?
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non

  Réflexes	bicipital	tricipital	stylo-radial	rotulien	achilléen	abdominal	plantaire	clonus du pied
  Côté droit :
  Côté gauche :

  • Fonction cérébelleuse normale? Oui/Non
  • Fonction vestibulaire normale? Oui/Non
  • Signe de Romberg présent? Oui/Non
  • Signe de Nystagmus présent? Oui/Non
  • Électroencéphalogramme normal? Oui/Non/InexistantNote de bas de page ^*
  • Électronystagmogrammes normaux? Oui/Non/InexistantNote de bas de page ^*
• ANALYSES EN LABORATOIRE :
  • Hb : g/dL
  • HCT :
  • Trait drépanocytaire présent? Oui/NonNote de bas de page ^* (d’après l’examen médical initial)
  • Groupe sanguin :
  • Azote uréique du sang : Note de bas de page ^*
  • Créatinine : Note de bas de page ^*
  • Autres :
  • Urine pH :
  • Urine :
    • Présence d’albumine? Oui/Non
    • Présence de sucre? Oui/Non
    • Présence de protéines? Oui/Non
    • Présence de sang? Oui/Non

Observations sur toute constatation anormale relevée :

• Le sujet a-t-il un défaut ou une maladie physique quelconque? Oui/Non
• Peut-il soutenir un effort prolongé? Oui/Non
• Peut-il travailler dans tous les climats s’il a reçu les vaccins nécessaires? Oui/Non
• Est-il inapte à la plongée de façon permanente? Oui/Non
• Est-il temporairement inapte à la plongée? Oui/Non Date du prochain examen :
• Est-il apte à la plongée avec restrictions? Oui/Non Préciser :

Nom et adresse du médecin examinateur :

Signature : Date : Lieu :

• Retour à la référence de la note de bas de page ^*À la discrétion du médecin examinateur.

• Retour à la référence de la note de bas de page ⁺Obligatoire pour tous les plongeurs de plus de 35 ans.

Fiche d’examen médical du plongeur — partie II

À être remplie à l’encre par le plongeur. Encercler les réponses. En cas de doute, demander l’avis du médecin examinateur.

• a) 

  Nom de famille : Prénom(s) : Date de naissance :

  N.A.S. : N^o d’assurance-maladie provinciale :

• b) 

  Avez-vous déjà subi un examen médical de plongeur commercial? Oui/NonDans l’affirmative, précisez la date et le lieu : Quand avez-vous travaillé pour la 1^ère fois en milieu pressurisé?
• c) 

  Date et lieu de la dernière radiographie des os et des articulations :

  Autres radiographies : Détail des vaccins reçus :

• d) 

  Avez-vous déjà souffert de l’un des problèmes suivants?
  • 1 

    Manifestations cutanées? Oui/Non
  • 2 

    Douleurs ostéoarticulaires? Oui/Non
  • 3 

    Manifestations neurologiques liées au système nerveux central? Oui/Non
  • 4 

    Perturbations du système cardio-pulmonaire? Oui/Non
  • 5 

    Accident vestibulaire? Oui/Non
  • 6 

    Barotraumatisme pulmonaire (surpression pulmonaire)? Oui/Non
  • 7 

    Embolie gazeuse artérielle? Oui/Non
  • 8 

    Problèmes reliés à la compression? Oui/Non
  • 9 

    Ostéonécrose (nécrose osseuse)? Oui/Non

  Commentez toute réponse affirmative (Oui), en y indiquant les dates et le nombre de fois que vous avez éprouvé le problème :

  

• e) 

  Avez-vous déjà souffert de l’une des affections suivantes ou été traité(e) pour l’une d’elles?

  • • 1 Asthme

  • • 2 Fièvre des foins ou allergies

  • • 3 Allergie à des drogues ou médicaments

  • • 4 Pneumothorax (poumon affaissé)

  • • 5 Pneumonie ou pleurésie

  • • 6 Bronchite ou autre maladie pulmonaire

  • • 7 Tuberculose

  • • 8 Troubles des sinus

  • • 9 Maladie des oreilles

  • • 10 Fièvre rhumatismale

  • • 11 Maladie ou souffle cardiaque

  • • 12 Douleurs ou palpitations thoraciques

  • • 13 Varices

  • • 14 Tendance au saignement

  • • 15 Maladies de la peau

  • • 16 Diabète

  • • 17 Maladies tropicales

  • • 18 Convulsions, syncopes ou crises d’épilepsie

  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • • 19 Traumatismes crâniens

  • • 20 Infarctus ou paralysie

  • • 21 Céphalée sévère ou migraine

  • • 22 Dépression nerveuse ou maladie mentale

  • • 23 Troubles oculaires

  • • 24 Ulcère peptique, duodénal ou à l’estomac

  • • 25 Maladie de la vésicule biliaire

  • • 26 Diarrhée ou maladie intestinale

  • • 27 Jaunisse ou hépatite

  • • 28 Maladies vénériennes

  • • 29 Mal de dent ou problèmes dentaires

  • • 30 Maladie ou blessure des os ou des articulations

  • • 31 Blessures au dos ou douleurs lombaires chroniques

  • • 32 Autres maladies ou blessures graves

  • • 33 Femmes : Maladie gynécologique ou grossesse

  • • 34 Mal des transports

  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non
  • Oui/Non

  Commentez toute réponse affirmative (Oui), en y indiquant les dates :

  

• f) 

  Si vous avez été hospitalisé(e) ou opéré(e), indiquez les dates et lieux :

  

• g) 

  Avez-vous reçu un traitement médical au cours de la dernière année? Oui/NonDans l’affirmative, précisez :

  

• h) 

  Prenez-vous ou avez-vous déjà pris des médicaments ou des drogues? Oui/NonDans l’affirmative, précisez :

  

• i) 

  Fumez-vous? Nombre par jour : Consommez-vous des boissons alcoolisées? Quantité par semaine : Avez-vous déjà souffert de problèmes de santé dus aux drogues hallucinogènes, illicites ou accoutumantes? Oui/NonDans l’affirmative, précisez :

  

Je, , domicilié(e) au (adresse) , atteste que les renseignements donnés ci-dessus sont exacts autant que je sache et permets qu’ils soient communiqués à d’autres médecins qui s’intéressent à ma santé.

Signature : Date : Lieu :

Remarques du médecin :

Le journal du plongeur a-t-il été examiné? Oui/NonSignature : (médecin)

Dans la négative, donnez la raison : Date :