Règlement canadien sur la santé et la sécurité au travail (DORS/86-304)

Texte complet :

ANNEXE I(paragraphe 15.8(1))

Emploi et Développement social Canada

Employment and Social Development Canada

line blanc PROTÉGÉ B UNE FOIS REMPLI

line blanc N° de dossier du ministère

line blanc Bureau régional ou de district

1 Type de situation comportant des risques ☐ Explosion☐ Évanouissement☐ Autre Précisez ☐ Blessure invalidante☐ Mesures d’urgence
2 Nom et adresse postale de l’employeur (rue, ville, province et code postal)		Numéro d’entreprise
		Numéro de téléphone
Lieu où la situation s’est produite	Date et heure auxquelles la situation s’est produite
	Conditions météorologiques (s’il y a lieu)
Témoins	Nom du superieur immédiat
3 Description des circonstances de la situation
Description sommaire des dommages aux biens et estimation du coût des réparations
4 Nom de l’employé blessé ou malade (s’il y a lieu)	Âge	Profession
		Nombre d’années d’expérience dans la profession
Description de la blessure ou de la maladie	Genre	Cause directe de la blessure ou de la maladie
L’employé a-t-il reçu une formation en prévention des accidentsen lien avec les fonctions qu’il exerçait au moment où la situation s'est produite? ☐ Oui☐ Non Précisez
5 Causes directes de la situation
6 Mesures correctives qui seront prises par l’employeur et date de leur mise en oeuvre
Raisons pour lesquelles aucune mesure corrective n’a été prise
Mesures de prévention supplémentaires
7 Coordonnées de l’enquêteur
Nom	Prénom	Numéro de téléphone
Titre	Adresse courriel
Signature		Date
8 Coordonnées du membre du comité local ou du représentant
Nom	Prénom	Numéro de téléphone
Titre	Adresse courriel
Observations du comité local ou du représentant
Signature		Date

ESDC LAB1070 F