Règlement sur le personnel maritime (DORS/2007-115)

1 Renseignements sur le candidat :

• a) nom;

• b) numéro de candidat (CDN);

• c) date de naissance;

• d) adresse domiciliaire et numéro de téléphone;

• e) état civil.

2 Brevet ou visa demandé

3 Date, heure et lieu de l’examen

4 Examen que le candidat désire subir

5 La déclaration ci-après signée et datée par le candidat :

« Je déclare par les présentes que, pour autant que je sache, les renseignements contenus dans la présente demande sont véridiques, que les documents et attestations à l’appui sont véridiques et authentiques et qu’ils ont été signés par les personnes dont le nom y figure. »

6 La déclaration ci-après signée et datée par l’examinateur :

« Je déclare par les présentes que les renseignements ci-dessus sont exacts et que le candidat a présenté tous les documents et attestations nécessaires à l’appui. »