Règlement sur le personnel maritime (DORS/2007-115)

1 Nom et adresse du propriétaire du bâtiment

2 Nom et numéro de candidat (CDN)

3 Nombre de participations par le candidat à des exercices d’urgence

4 Renseignements sur le bâtiment :

• a) nom;

• b) port d’immatriculation;

• c) numéro officiel;

• d) type;

• e) cargaisons transportées pendant la période de service;

• f) jauge brute;

• g) classe de voyages;

• h) ports d’escale extrêmes;

• i) temps total, pendant la période de service du candidat, au cours duquel le bâtiment a effectué des voyages au-delà du bassin des Grands Lacs au cours desquels la distance entre les ports d’escale extrêmes a été de plus de 500 milles marins.

5 Date d’engagement du candidat

6 Date de congédiement du candidat

7 Grade et rang du candidat

8 Nombre de jours passés en mer et type de quart (nombre d’heures)

9 Nombre de jours travaillés au cours de la période de service du candidat

10 Description du service

11 Le cas échéant, les dates de début et de fin de la remise en fonction, de la mise au repos ou de la réparation

12 Signature du capitaine ou du représentant autorisé, attestant de l’exactitude des renseignements fournis