Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

À A.B., de , (profession) :

Attendu qu’il appert de la déclaration sous serment de C.D., de , qu’il existe des motifs raisonnables de croire que E.F., de , a commis (indication de l’infraction) ou a bénéficié de cette infraction et que les renseignements ou documents suivants (énumération des renseignements ou documents) ont vraisemblablement une valeur importante pour l’enquête qui porte sur cette infraction ou sur un sujet qui s’y rattache;

Attendu qu’il y a des motifs raisonnables de croire qu’il est dans l’intérêt public de permettre l’accès aux renseignements ou documents, compte tenu des avantages pouvant vraisemblablement en résulter pour l’enquête en question;

À ces causes, les présentes ont pour objet de vous autoriser et obliger, entre les heures de (selon ce que le juge indique), pendant la période qui commence le et se termine le , à remettre ces renseignements ou documents à l’un des policiers suivants (nommer ici les policiers) et de lui permettre d’en prendre possession ou de lui en permettre l’accès et l’examen en conformité avec les instructions du juge, sous réserve des conditions suivantes (énumération des conditions) : .

Fait le jour de en l’an de grâce , à .

Signature du juge