Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Au shérif de (circonscription territoriale) et au gardien de (prison), à (lieu).

Le présent mandat de dépôt est délivré pour l’arrestation de (nom de la personne ou des personnes), ci-après appelé(e) le défaillant ou les défaillants, selon le cas.

Il vous est enjoint par les présentes d’arrêter le défaillant ou les défaillants et de le ou les conduire sûrement à (prison), à , et de l’y remettre ou de les y remettre au gardien de la prison, avec l’ordre suivant :

Il vous est enjoint par les présentes, à vous le gardien, de recevoir le défaillant ou les défaillants sous votre garde dans la prison et de l’y détenir ou de les y détenir sûrement durant une période de ou jusqu’à ce qu’il soit satisfait à une dette résultant d’un jugement, au montant de , envers Sa Majesté la Reine, à l’égard de la confiscation de sommes prévues dans (une promesse remise ou une ordonnance de mise en liberté rendue ou un engagement contracté), le (date).

Fait le (date), à (lieu).

(Signature du juge du tribunal ou du greffier du tribunal)

(Nom du juge ayant décerné le mandat)

(Sceau, s’il est requis)